Sterfte en oversterfte in 2020 en 2021

Op 1 december 2021 heeft kamerlid Pieter Omtzigt in een Kamerbreed aangenomen motie¹⁾ gevraagd om zo snel mogelijk een wetenschappelijk onderzoek te laten uitvoeren naar de redenen en oorzaken van de oversterfte in de COVID-19-epidemie tot en met november 2021. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) heeft vervolgens het CBS en het RIVM gevraagd om een onderzoek te starten. Dit onderzoek is uitgevoerd in de periode februari tot half juni 2022 en bestaat uit twee onderdelen, traject 1 en traject 2. Doel van deze twee trajecten was om eerste (deel)antwoorden te krijgen en om handvatten te bieden voor vervolgonderzoek door andere onderzoeksgroepen. Voor dit vervolgonderzoek, wat gedaan zal worden in traject 3, wordt door ZonMw financiering beschikbaar  gesteld. In opdracht van het ministerie van VWS heeft ZonMw een klankbordgroep ingesteld met als opdracht te adviseren en te reageren op het onderzoek dat het CBS en het RIVM hebben uitgevoerd.

In traject 1 is een versnelling van de CBS doodsoorzakenstatistiek gerealiseerd en een eerste, voorlopig beeld gegeven van ontwikkelingen in de doodsoorzaken in de laatste oversterftegolf in 2021. In traject 2 hebben het CBS en het RIVM de volgende onderzoeken uitgevoerd. Het CBS onderzocht hoe hoog de (over)sterfte in Nederland in 2020 en 2021 was en aan welke doodsoorzaken mensen zijn overleden. Hierbij is het onderzoek van traject 1 geactualiseerd met meer gegevens. Ook onderzocht het CBS de impact van de COVID-19-epidemie op de sterfte en bracht het (associaties tussen) doodsoorzaken in kaart.

Het RIVM onderzocht hoe goed de COVID-19-basisvaccinatie en boostervaccinatie beschermen tegen overlijden door COVID-19. Ook onderzocht het RIVM overlijden aan andere oorzaken dan COVID-19 in de weken kort na vaccinatie.

Het CBS deed daarnaast onderzoek naar de aard van vermeldingen van COVID-19-vaccinatie op de doodsoorzaakverklaringen. Ook heeft het CBS de kansen van en randvoorwaarden voor grotere gebruiksmogelijkheden van een zo actueel mogelijke doodsoorzakenstatistiek beschreven.

Het onderzoek dat het CBS en RIVM uitvoerden kent beperkingen in data en methodieken en de uitkomsten geven geen volledig beeld van redenen en oorzaken van de oversterfte in de COVID-19-epidemie. Het vooral observationele onderzoek biedt wel een consistent beeld van de impact van de COVID-19-epidemie en het vaccinatieprogramma op de Nederlandse populatie. De perioden met oversterfte in 2020 en 2021 vallen samen met de perioden waarin relatief veel mensen aan COVID-19 overleden. Na COVID-19-vaccinatie was het risico op overlijden veel kleiner.

Beschrijving (over)sterfte en doodsoorzaken in 2020 en 2021

Sinds de start van de COVID-19-epidemie is er in Nederland een aantal perioden geweest waarin sprake was van oversterfte. Dit betekent dat er in die perioden significant meer mensen overleden dan wat verwacht mocht worden op basis van sterftecijfers vóór de epidemie. Op basis van de totale sterfte en de door het CBS geschatte oversterfte, zijn er drie golven van oversterfte tijdens de COVID-19-epidemie te herkennen:

• eerste oversterftegolf: week 13 tot en met 18 van 2020 (eind maart–eind april 2020);
• tweede oversterftegolf: week 39 van 2020 tot en met week 3 van 2021 (eind september 2020–januari 2021);
• derde oversterftegolf: week 33 tot en met week 52 van 2021 (medio augustus 2021–eind december 2021).

In week 33 en 34 (medio augustus) van 2020 was er in Nederland een hittegolf. Ook in die periode was er sprake van oversterfte, maar deze periode is niet in het onderzoek meegenomen vanwege de duidelijke samenhang met de hittegolf.

Het CBS heeft de oversterfte en sterfte aan COVID-19 en andere doodsoorzaken in 2020 en 2021 beschreven. Hierbij is gekeken naar verschillen in sterfte naar leeftijd en bij gebruik van langdurige zorg. Trends in de ontwikkeling van doodsoorzaken zijn beschreven vanaf 2015. In 2020 en 2021 overleden in totaal 340 duizend mensen. Dat zijn er 30 duizend meer dan verwacht. 40 duizend van de overledenen in 2020 en 2021 zijn op basis van de informatie uit de doodsoorzaakverklaringen aan COVID-19 overleden.

Gedurende de eerste oversterftegolf was de oversterfte even groot als het aantal mensen dat het CBS registreerde met als doodsoorzaak COVID-19. In de tweede oversterftegolf overleden meer mensen aan COVID-19 dan er oversterfte was. Tijdens de derde oversterftegolf was de oversterfte juist hoger dan het aantal mensen dat aan COVID-19 overleed. Dit was vooral zichtbaar bij de leeftijdsgroep 65- tot 80-jarigen. Mogelijk droegen in deze periode andere doodsoorzaken bij aan de oversterfte.

Tijdens de tweede oversterftegolf was het aantal sterfgevallen als gevolg van hart- en vaatziekten, ziekten van de ademhalingsorganen en psychische stoornissen (waaronder dementie) en ziekten van het zenuwstelsel (waaronder de ziekte van Alzheimer) lager dan verwacht. Er zijn geen grote veranderingen in de hoofdgroepen van doodsoorzaken anders dan COVID-19 gevonden in 2020 en 2021.

Sterfte en doodsoorzaken tijdens de COVID-19-epidemie in Nederland

Het CBS heeft met verschillende epidemiologische maten de sterfte tijdens de COVID-19-epidemie beschreven. Naar schatting is tijdens de sterftepiek in de eerste oversterftegolf maximaal 40 procent van de totale sterfte toe te schrijven aan de directe en indirecte gevolgen van de COVID-19-epidemie. Tijdens de piek in de tweede oversterftegolf was dit maximaal 20 procent en tijdens de piek in de derde maximaal 30 procent.

Naast de onderliggende doodsoorzaak heeft het CBS de andere (bijdragende) oorzaken onderzocht. Bij 28 procent van de overledenen met onderliggende doodsoorzaak COVID-19, zijn op de doodsoorzaakverklaring geen andere (bijdragende) doodsoorzaken gemeld. Gemiddeld werden er bij overledenen aan COVID-19 2,5 doodsoorzaken (incl. COVID-19) vermeld. Bij personen die aan COVID-19 overleden, werden dementie, COPD, astma, diabetes mellitus en obesitas vaker als bijdragende doodsoorzaak genoemd dan bij mensen die aan andere doodsoorzaken dan COVID-19 zijn overleden.

Vaccineffectiviteit tegen COVID-19-sterfte

De vaccineffectiviteit (VE) tegen sterfte is het verschil in risico op overlijden aan COVID-19 tussen gevaccineerde en ongevaccineerde personen. Door het vaccinatieregister CIMS te koppelen aan CBS-data over overlijden en doodsoorzaken is de bescherming van COVID-19-vaccinatie tegen overlijden aan COVID-19 geschat. In de eerste twee maanden na afronding van de basisserie was de geschatte VE tegen COVID-19 sterfte in alle leeftijdsgroepen met meer dan 90 procent zeer hoog. In de periode daarna daalde de VE in de meeste leeftijdsgroepen geleidelijk. Zeven tot acht maanden na het afronden van de basisserie was de VE tegen COVID-19 sterfte ongeveer 80 procent. Voor de groep 90-plussers en de 70-plussers met een hoog zorgprofiel Verpleging & Verzorging binnen de Wet langdurige zorg (Wlz) daalde de VE in dezelfde periode sneller, tot ongeveer 60 procent. Na de boostervaccinatie was de VE tegen COVID-19 sterfte in alle groepen weer hoger dan 85 procent.

De resultaten gaan samen met onzekerheid in de precieze schatting door beperkingen aan de data. Zo kan het zijn dat het aandeel personen met onderliggende chronische aandoeningen en doorgemaakte SARS-CoV-2-infecties anders is in gevaccineerde en ongevaccineerde groepen.

Risico op overlijden kort na COVID-19-vaccinatie

Om te bepalen of vaccinatie kan hebben bijgedragen aan oversterfte door dodelijke gevolgen van bijwerkingen is het risico op overlijden kort na het toedienen van een COVID-19 vaccin onderzocht. Dit is voor de hele Nederlandse bevolking geboren voor 2010 gedaan. Door het beschermende effect van vaccinatie tegen overlijden aan COVID-19 is in deze analyse de kans op overlijden aan andere oorzaken dan COVID-19 onderzocht.

De resultaten laten een verlaagd risico op overlijden zien in de weken na ontvangst van een vaccindosis ten opzichte van het risico op overlijden zonder deze vaccindosis. Hier kunnen verschillende verklaringen voor zijn, bijvoorbeeld dat de personen die gevaccineerd werden gemiddeld iets gezonder waren. Dit resultaat moet daarom voorzichtig geïnterpreteerd worden. In dit onderzoek is geen aanwijzing gevonden dat op populatieniveau het risico op overlijden na een eerste, tweede of boosterdosis COVID-19 vaccin verhoogd was.

Beschrijving COVID-19-vaccinatie in de doodsoorzakenstatistiek

Aanvullend op het onderzoek van het RIVM naar het risico op overlijden na COVID-19-vaccinatie heeft het CBS onderzoek uitgevoerd op doodsoorzaakverklaringen in 2021. Het is daarbij belangrijk om te benoemen dat de doodsoorzakenstatistiek niet bedoeld is voor de registratie van bijwerkingen van geneesmiddelen of vaccinaties. Duiding van een vermelding van vaccinatie op een doodsoorzaakverklaring moet daarom met voorzichtigheid gebeuren. In dit onderzoek wordt daarom alleen een beschrijving gegeven van de op de doodszaakverklaringen gerapporteerde informatie.

In 2021 ontving het CBS ongeveer 166 000 doodsoorzaakverklaringen. Op 162 formulieren is door artsen vermeld dat een vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk aan het overlijden heeft bijgedragen. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de beschrijving op veel doodsoorzaakverklaringen te beperkt of niet specifiek genoeg was om deze vermeldingen te kunnen duiden.

In 11 gevallen, waarbij er geen sprake was een onderliggend lijden, werd door artsen op de doodsoorzaakverklaring vermeld dat vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk het startpunt van de causale keten zou kunnen zijn. Hierbij werden zowel bekende bijwerkingen (2) als nog niet als bijwerking bekende aandoeningen (9) vermeld. Aanstaande geactualiseerde WHO-richtlijnen geven handvatten voor de interpretatie van vermeldingen waarbij vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk een rol heeft gespeeld bij het overlijden en de selectie van de onderliggende doodsoorzaak voor de statistiek. Ook Bijwerkingencentrum Lareb ontving meldingen van overlijden in samenhang met vaccinatie. Deze meldingen beschikken in de regel over meer achtergrondinformatie wat het mogelijk maakt naar patronen van een samenhang met het vaccin te kijken.

Vergroten gebruiksmogelijkheden doodsoorzakenstatistiek

Internationale door de WHO opgestelde richtlijnen vormen de basis voor het coderen van de doodsoorzaken in de doodsoorzakenstatistiek. Op dit moment publiceert het CBS alleen de  onderliggende doodsoorzaken, dit zijn doodsoorzaken die gezien worden als startpunt van een keten van gebeurtenissen die uiteindelijk tot het overlijden hebben geleid. Door de COVID-19-epidemie is de vraag naar doodsoorzakengegevens gegroeid. Ook zijn er nieuwe behoeften ontstaan. Aan de ene kant is er behoefte aan meer actuele data, aan de andere kant is er vraag naar informatie over associaties tussen doodsoorzaken wanneer er meerdere doodsoorzaken op het doodsoorzaakverklaring worden vermeld.

Dit rapport geeft daarom een aantal adviezen om samen met stakeholders de mogelijkheden te onderzoeken voor verbetering van de actualiteit van de doodsoorzakenstatistiek. Het CBS heeft tijdens het onderzoek deels kunnen voorzien in de vraag naar meer inzicht in samenhang tussen doodsoorzaken. Er wordt aanbevolen aanvullend onderzoek uit te voeren naar associaties tussen doodsoorzaken om daarmee de doodsoorzaken vanuit meerdere invalshoeken te kunnen duiden en te onderzoeken of de actualiteit van de doodsoorzakenstatistiek kan worden verbeterd.

Vervolg

De onderzochte vragen in traject 2 zijn geselecteerd op basis van beschikbaarheid van bronnen, expertise van het CBS en RIVM en adviezen van de klankbordgroep. Deze zijn besproken met de klankbordgroep. De uitkomsten van het onderzoek dat het CBS en het RIVM hebben uitgevoerd geven handvatten die bijdragen aan de beantwoording van de vragen uit de motie, maar doen dit niet volledig.

Daarnaast bieden de uitkomsten aanknopingspunten voor relevant vervolgonderzoek. Hierbij valt te denken aan hypothesen over uitgestelde zorg, het uitblijven van zorg en druk op de zorg. Voor een beter begrip van oorzaken van afwijkende sterftepatronen, zoals bij mensen tussen 65 tot 80 jaar, wordt onderzoek naar (over)sterfte in leeftijdscategorieën aanbevolen.

Verder kunnen vergelijkende internationale studies worden opgezet om het verloop van de COVID-19-epidemie in Nederland in breder perspectief te kunnen plaatsen. Ook is onderzoek naar mogelijke misclassificatie bij de doodsoorzakenstatistiek relevant.

De schattingen van vaccineffectiviteit kunnen verder verbeterd worden door rekening te houden met doorgemaakte SARS-CoV-2 infecties. De hiervoor benodigde datakoppeling is op dit moment niet mogelijk. Ook kunnen de schattingen verbeterd worden door te corrigeren voor co-morbiditeit. Daarvoor was zorg-registratiedata niet tijdig beschikbaar voor analyse binnen het kader van de motie.

Datatoegang

In overeenstemming met de wettelijke taak en het hieruit voortvloeiende CBS-beleid kan het CBS extern onderzoek faciliteren in de CBS Microdata-omgeving. Onderzoekers van buiten het CBS en het RIVM kunnen in deze beveiligde omgeving onder voorwaarden eigen onderzoek uitvoeren en eigen bronnen koppelen aan bij het CBS beschikbare data.

Voor traject 3, waarin vervolgonderzoek door andere onderzoeksgroepen zal worden uitgevoerd en waarvoor door ZonMw financiering beschikbaar is gesteld, is het cruciaal dat databronnen die nog niet beschikbaar zijn voor onderzoek naar oversterfte beschikbaar worden gesteld door de bronhouders. Uiteraard wanneer dit mogelijk is binnen juridische kaders.

Binnen traject 2 was bijvoorbeeld het ontbreken van data over SARS-CoV-2 positief geteste personen een beperking. Deze data had kunnen worden ingezet voor het uitvoeren van kwaliteitscontroles en verrijking van data over doodsoorzaken, bij verrijking van vaccinatiedata om vast te kunnen stellen of iemand de basisserie heeft afgerond (na een enkele dosis na doorgemaakte infectie), en voor specifiekere selectie van referentiegroepen in de analyses van vaccineffectiviteit. Ook voor het onderzoeken van hypothesen over bijvoorbeeld uitgestelde zorg en voor internationale vergelijking waren niet alle noodzakelijke en wenselijke data beschikbaar voor onderzoek in traject 2. Op basis van de ervaringen in dit traject en ook breder in het kader van de beleidsmonitoring ten aanzien van COVID-19, is het beeld dat veel bronhouders de huidige juridische kaders niet voldoende achten om een optimale data-infrastructuur mogelijk te maken voor onderzoek naar COVID-19.

1.1 Motie Omtzigt

Kamerlid Pieter Omtzigt heeft op 1 december 2021 in een Kamerbreed aangenomen motie²⁾ verzocht om zo snel mogelijk een academisch onderzoek te laten uitvoeren naar de redenen en oorzaken van oversterfte tot en met november 2021. Vervolgens zijn door hem aanvullende Kamervragen gesteld. In de beantwoording van de motie³⁾ en de Kamervragen⁴⁾ is door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport(VWS) aangegeven hoe het gevraagde onderzoek zal worden uitgevoerd. Hierbij is gemeld dat het ministerie het CBS en het RIVM bij een deel van dit onderzoek zal betrekken en dat het daarnaast mogelijk wordt gemaakt om academisch onderzoek te laten verrichten. Het ministerie van VWS heeft op 27 januari 2022 aan het CBS gevraagd om in samenwerking met het RIVM bij te dragen aan het onderzoek met:

Traject 1 (deadline medio februari 2022): het realiseren van een versnelling op de CBS doodsoorzakenstatistiek op basis van beschikbare data bij het CBS met als doel een eerste, voorlopig beeld te geven van mogelijke opvallende ontwikkelingen in de laatste oversterftegolf in 2021. Op grond hiervan is een prioritering en aanscherping aangebracht voor wat betreft de nader uit te werken hypothesen voor verdiepend onderzoek in traject 2.

Traject 2 (deadline eind juni):

• Verdiepend onderzoek naar oversterfte en doodsoorzaken in de tweede helft van 2021, aan de hand van beschikbare data, waaronder in ieder geval de doodsoorzakenstatistieken tot en met december 2021.
• Advies hoe de doodsoorzakenstatistiek te versnellen, te verrijken en bruikbaarheid te verbeteren.
• Voorbereidingen treffen voor het faciliteren van verdiepend wetenschappelijk onderzoek door partijen niet zijnde het CBS en het RIVM (traject 3). CBS en RIVM zijn zelf geen uitvoerende partij in traject 3.

1.2 Rol en bijdragen CBS en RIVM

Er zijn verschillende redenen waarom het CBS en het RIVM zijn gevraagd een bijdrage te leveren aan het onderzoek.

Het CBS publiceert al jaren over sterfte en doodsoorzaken. Daarnaast kan het CBS onderzoek door andere partijen niet zijnde het CBS faciliteren die voldoen aan de toegangseisen voor de beveiligde remote access omgeving. In deze omgeving kunnen bij het CBS beschikbare bronnen, eventueel samen met specifiek voor het onderzoek ingebrachte bronnen, beschikbaar gesteld worden. Niet alle mogelijke relevante bronnen zijn al beschikbaar bij het CBS. Inmiddels zijn COVID-19 gerelateerde vaccinatiedata door het RIVM ingebracht op de Remote Access omgeving van het CBS ten behoeve van onderzoek naar determinanten van COVID-19-vaccinatie. Het CBS beschikt op dit moment niet over diverse mogelijk relevante bronnen voor onderzoek naar oversterfte zoals ziekenhuisopnamen en actuele SARS-CoV2-testdata en infectiemeldingen. Dit vanwege juridische beperkingen bij bronhouders van deze data om deze data te leveren aan het CBS. Ook zijn de CIMS vaccinatiedata op dit moment niet breed beschikbaar gesteld voor onderzoek in de remote access omgeving, of de eigen omgeving, van het CBS.

Het CBS geeft vanuit de onafhankelijke en wettelijk vastgelegde rol en taak een ‘technische duiding’, waarmee wordt bedoeld dat statistieken worden vergezeld van voldoende uitleg om te kunnen begrijpen waar de cijfers betrekking op hebben, conform het Publicatiebeleid van het CBS⁵⁾.

Het RIVM beschikt over additionele databronnen, kennis en inzichten die essentieel zijn bij verdiepend onderzoek naar oversterfte: bijvoorbeeld COVID-19-vaccinatiegegevens (bronsysteem: CIMS (COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem)). Het RIVM heeft als taak monitoring, surveillance en onderzoek te verrichten dat is gericht op ondersteuning van de beleidsontwikkeling, de beleidsuitvoering, de bewaking van de veiligheid en de uitoefening van toezicht op het gebied van de volksgezondheid en het milieu. Volgend uit de onafhankelijke en wettelijk vastgelegde rol en taken geeft het RIVM (beleidsmatige) duiding aan de uitkomsten van de door het RIVM uitgevoerde analyses.

1.3 Leeswijzer

In het kader van traject 2 beschreef het CBS de (over)sterfte en doodsoorzaken in 2020 en 2021 (hoofdstuk 3); onderzocht het CBS de impact van de COVID-19-epidemie op de sterfte in 2020 en 2021 in Nederland, en bracht alsmede (associaties tussen) doodsoorzaken in kaart (hoofdstuk 4). Het RIVM onderzocht vaccineffectiviteit tegen overlijden van de COVID-19-basisserie en boostervaccinatie (hoofdstuk 5) en onderzocht in hoeverre COVID-19-vaccinatie bijdroeg aan de totale sterfte in 2021 (hoofdstuk 6). Het CBS onderzocht op descriptieve wijze de rol van COVID-19-vaccinatie in de doodsoorzaakverklaringen (hoofdstuk 7). Ook beschreef het CBS kansen en randvoorwaarden om de gebruiksmogelijkheden van de doodsoorzakenstatistiek te vergroten (hoofdstuk 8). In hoofdstuk 9 worden praktische mogelijkheden, voorwaarden en beperkingen voor vervolgonderzoek geschetst. Hoofdstuk 10 bevat een weergave van de belangrijkste bevindingen en aanknopingspunten voor vervolg.

2.1 Klankbordgroep

In opdracht van het ministerie van VWS heeft ZonMw een onafhankelijke klankbordgroep ingesteld bestaande uit externe, onafhankelijke deskundigen. Bij de totstandkoming van dit rapport is er dankbaar gebruik gemaakt van de klankbordgroep. De klankbordgroep is gedurende het onderzoek meerdere malen bijeengekomen om de tussentijdse onderzoeksresultaten te bespreken en te adviseren over vervolgstappen. De klankbordgroep heeft vier maal vergaderd in de onderzoeksperiode van februari tot en met juni 2022:

• 10 februari: plan van aanpak is gepresenteerd door CBS en RIVM en concept-achtergrondartikel CBS (resultaat traject 1) is besproken.
• 16 maart: voorgestelde uitwerking van het projectvoorstel voor traject 2 van CBS en RIVM is besproken.
• 20 april: Tussentijdse en voorlopige resultaten zijn gepresenteerd en besproken.
• 1 juni: Concept-eindrapportage en de bevindingen per onderzoeksvraag zijn besproken.

Het CBS (hoofdstukken 3, 4, 7, 8) en het RIVM (hoofdstukken 5, 6) zijn verantwoordelijk voor het uiteindelijke rapport en de daarin opgenomen conclusies. Hoofdstukken 1, 2, 9, 10 en de samenvatting zijn door CBS en RIVM gezamenlijk geschreven.

2.2 Traject 1. Achtergrondartikel Ontwikkelingen in sterfte in 2020 en 2021

Voor traject 1 is op basis van reeds ontvangen en verwerkte maar nog incomplete doodsoorzaakverklaringen en sterftecijfers door het CBS een zo compleet mogelijk beschrijvend beeld gegeven over de sterfte in de tweede helft van 2021. Omdat nog niet alle doodsoorzaakverklaringen over 2021 op dat moment bij het CBS waren aangeleverd, is voor zover mogelijk een modelmatige inschatting gegeven van de doodsoorzaken in de laatste maanden van 2021. Het CBS heeft onderzocht of op die manier sneller inzicht kan worden gegeven in doodsoorzaken voor de periode van 2021 waarvoor nog niet alle doodsoorzaakverklaringen ontvangen en verwerkt zijn. Hiermee is een versnelling gerealiseerd van de gecombineerde publicatie van de CBS Sterftecijfers en de Doodsoorzakenstatistiek.

Eerder rapporteren gaat wel gepaard met mogelijke vertekening (indien ontbrekende doodsdoorzaken niet willekeurig verdeeld zijn, maar afhankelijk zijn van de respons van gemeenten en van de doodsoorzaak). Die onzekerheid is met betrouwbaarheidsmarges aangegeven. Ook is onderzocht of een nadere beschrijving van de sterfte en doodsoorzaak COVID-19 in 2021 naar leeftijdscategorie en Wlz-zorggebruik (zorggebruik Wet langdurige zorg) mogelijk is. Er zijn visualisaties gemaakt van de data met een uitgebreide toelichting. Het RIVM heeft een review gedaan op een conceptversie van het achtergrondartikel.

Het achtergrondartikel is opgeleverd kort na de eerste klankbordgroep, op 16 februari 2022:
https://www.cbs.nl/nl-nl/longread/diversen/2022/ontwikkelingen-in-sterfte-in-2020-en-2021.

De gebruikte data zijn beschikbaar gesteld in een maatwerkbestand:
ttps://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2022/07/ontwikkelingen-sterfte-2020-2021.

De figuren uit het artikel zijn parallel ook geplaatst op een dashboard in ontwikkeling:
https://dashboards.cbs.nl/beta/coronadata/.

2.3 Uitwerking traject 2

Op 16 februari 2022 hebben het CBS en RIVM een plan van aanpak voor de onderzoeksactiviteiten gepresenteerd aan een door ZonMw ingerichte klankbordgroep. Op basis van de suggesties en adviezen van de klankbordgroep is een set van de voorgestelde deelvragen geselecteerd die door het CBS en RIVM zijn onderzocht in traject 2. Deze zijn vastgelegd in een projectvoorstel. In de uitwerking van het projectvoorstel is zoveel mogelijk rekening gehouden met de adviezen van de klankbordgroep.

De geselecteerde deelvragen zijn:

1. Hoe is de waargenomen verdeling van doodsoorzaken (in hoofdgroepen) in het vierde kwartaal van 2021 in vergelijking met de trendmatige verwachte sterfte per doodsoorzaak (hoofdgroep) voor die periode?
2. In hoeverre kan de oversterfte in het vierde kwartaal van 2021 worden toegeschreven aan COVID-19 als doodsoorzaak?
3. Wat is de vaccineffectiviteit tegen overlijden van de COVID-19 basisserie en van de boostervaccinatie? 
4. In hoeverre droeg vaccinatie bij aan de totale sterfte in 2021?

Een vijfde vraag is geïdentificeerd die het CBS en RIVM niet uitvoerden in traject 2, maar waarvoor het CBS en RIVM een aantal suggesties beschreven ter ondersteuning van onderzoeksactiviteiten in traject 3 (zie de uitwerking van het projectvoorstel, p.15-17):

5. Is er een relatie tussen uitgestelde zorg, uitblijven van zorg, druk op de zorg enerzijds en (over)sterfte, anders dan door COVID-19, anderzijds?

Het CBS onderzocht de eerste en tweede vraag (resp. hoofdstukken 3 en 4). De derde vraag is door het RIVM onderzocht (hoofdstuk 5). De vierde vraag is door het RIVM (hoofdstuk 6) en het CBS (hoofdstuk 7) onderzocht.

Naast beantwoording van de onderzoeksvragen maken ook de volgende punten ook deel uit van traject 2:

• Een advies hoe de monitoring van doodsoorzaken te versnellen en te verbeteren (hoofdstuk 8);
• Voorbereiding faciliteren onderzoek door derden in traject 3 (hoofdstuk 9).

3.1 Inleiding

Sinds de start van de COVID-19-epidemie heeft Nederland een aantal perioden gekend waarin sprake was van oversterfte: het aantal overledenen lag in die perioden significant hoger dan wat verwacht mocht worden op basis van sterftecijfers in de jaren vóór de pandemie.

Het CBS publiceert sinds het begin van de COVID-19-epidemie wekelijks sterftecijfers en maandelijks informatie over doodsoorzaken. Ook zijn er verschillende verdiepende onderzoeken gepubliceerd over dit thema (Stoeldraijer en Harmsen, 2020; Kunst, Visser, Stoeldraijer en Harmsen, 2020; Husby, Stoeldraijer, Visser, 2020; Stoeldraijer, 2020a; CBS, 2020a; Visser, Kunst, Stoeldraijer en Harmsen, 2021; Stoeldraijer, Traag en Harmsen, 2021; Traag en Hoogenboezem, 2021; Stoeldraijer, Kunst, Chilunga en Harmsen, 2022).

Om een eerste beeld te krijgen van de meest recente periode van oversterfte in het najaar van 2021 werd in februari 2022 door het CBS een artikel “Ontwikkelingen in sterfte in 2020 en 2021” (Schürmann, Van der Toorn en Stoeldraijer, 2022) gepubliceerd waarin gebruik gemaakt werd van schattingen, toegepast op onvolledige doodsoorzakengegevens uit oktober (92 procent dekking) en november 2021 (87 procent dekking). Inmiddels zijn de voorlopige cijfers van de doodsoorzaken tot en met december 2021 bekend.

In dit hoofdstuk worden de oversterfte en de sterfte aan COVID-19 evenals andere doodsoorzaken beschreven over 2020 en 2021. Vragen die centraal staan zijn 1) wat is de mate van oversterfte tijdens de COVID-19-epidemie en hoe verschilt dat met andere schattingen, 2) hoeveel COVID-19-overledenen waren er in de perioden van oversterfte, wat is de leeftijdsverdeling onder de sterfgevallen en wat is de oversterfte en COVID-19-sterfte onder gebruikers van langdurige zorg, en 3) of er meer of juist minder mensen overleden aan andere onderliggende doodsoorzaken dan COVID-19 vergeleken met de jaren voorafgaand aan de COVID-19-epidemie. Dit hoofdstuk is een vervolg op het in februari 2022 gepubliceerde artikel en wordt tegelijkertijd in Statistische Trends gepubliceerd.

De resultaten in dit hoofdstuk zijn beschrijvend van aard. Vervolgonderzoeken kunnen bijdragen om nadere oorzaken van oversterfte in kaart te brengen.

Leeswijzer van dit hoofdstuk

In paragraaf 3.2 en in Bijlage 2 is toegelicht welke data er gebruikt zijn, wat de betekenis van gebruikte termen is, hoe de cijfers zijn berekend en welke methoden zijn toegepast. In paragraaf 3.3 wordt het verloop van de totale sterfte en de oversterfte in de periode 2020–2021 besproken. Daarnaast wordt uitgelegd wat oversterfte is en wordt deze in internationaal perspectief geplaatst. Paragraaf 3.4.1 laat vervolgens de verhouding zien tussen COVID-19-sterfte en de totale sterfte, paragraaf 3.4.2 beschrijft de ontwikkeling van de sterfte onder mensen die gebruik maken van zorg in het kader van de Wet langdurige zorg (Wlz-zorggebruik) en paragraaf 3.4.3 bevat een uitsplitsing van de totale sterfte en COVID-19-sterfte naar een vijftal leeftijdsgroepen. Paragraaf 3.5 beschrijft de overledenen naar doodsoorzaak voor 2015 tot en met 2021, de ontwikkelingen van de onderliggende doodsoorzaken in de periode 2020–2021 en geeft een samenvatting van de trendmatige veranderingen in de doodsoorzaken tot en met 2021. Paragraaf 3.6 bevat de discussie. Een samenvatting van de ontwikkelingen in de sterfte zijn opgenomen in paragraaf 3.7. Hier wordt ook beschreven wat de beperkingen zijn van dit onderzoek.

3.2 Methode

Voor de huidige beschrijvende studie is data verkregen via overlijdensberichten en doodsoorzaakverklaringen die het CBS ontvangt.

Sterfte en oversterfte

De cijfers over het aantal overledenen zijn gebaseerd op de berichten over het aantal overledenen (zonder informatie over de doodsoorzaak) die het CBS dagelijks van gemeenten ontvangt (CBS, 2022b).

De oversterfte is het verschil tussen het waargenomen aantal overledenen en een verwacht aantal overledenen in dezelfde periode.

Het verwachte aantal overledenen wanneer er geen COVID-19-epidemie was geweest, is geschat op basis van de waargenomen sterfte in 2015–2019. Eerst wordt voor elk jaar de sterfte per week bepaald. Vervolgens wordt per week de gemiddelde sterfte in die week en de zes omliggende weken bepaald. Deze gemiddelde sterfte per week levert een benadering van de verwachte wekelijkse sterfte. Er is dan nog geen rekening gehouden met de trendmatige vergrijzing van de bevolking. Daarom is de sterfte per week nog herschaald naar de verwachte totale sterfte voor het jaar. Voor 2020 is de verwachte sterfte 153 402 en voor 2021 is deze 154 887. Het aantal voor 2020 is ontleend aan de Kernprognose 2019–2060 en het aantal voor 2021 aan de Bevolkingsprognose 2020-2070 (exclusief de aanname van extra sterfgevallen door de corona-epidemie). De marges rond de verwachte sterfte zijn geschat op basis van de waargenomen spreiding in de sterfte per week in de periode 2015–2019. Dit 95%-interval geeft de bandbreedte weer van de gewoonlijk fluctuaties in de sterfte. 95 procent van de sterfte die in eerdere jaren is waargenomen, valt in dit interval. Er wordt van oversterfte gesproken wanneer de sterfte boven de bovengrens van dit interval ligt.

Het artikel Sterfte en levensverwachting in de 21ste eeuw: waarom veranderde de trend rond 2012? belicht de ontwikkeling van de sterfte in de periode 1950–2020 (Stoeldraijer, 2020b).

Golven van de COVID-19-epidemie in Nederland

Op basis van de totale sterfte en de oversterfte, zijn er drie golven van oversterfte tijdens de COVID-19-epidemie te herkennen:

• eerste oversterftegolf: week 13 tot en met 18 van 2020 (eind maart–eind april 2020);
• tweede oversterftegolf: week 39 van 2020 tot en met week 3 van 2021 (eind september 2020–januari 2021);
• derde oversterftegolf: week 33 tot en met week 52 van 2021 (half augustus 2021–eind december 2021).

De hittegolf in 2020 betreft week 33 en week 34 (half augustus 2020).

Doodsoorzaken

De overlijdensberichten die het CBS van de gemeenten ontvangt, bevatten geen informatie over de doodsoorzaak. Die informatie ontvangt het CBS later via een doodsoorzaakverklaring. Dit formulier wordt ingevuld door een arts die de overledene schouwt. De arts stuurt het formulier via de gemeente naar het CBS. Op basis van de doodsoorzakenverklaringen maakt het CBS de doodsoorzakenstatistiek (CBS, 2022c).

Op de doodsoorzaakverklaring staat onder andere de onderliggende doodsoorzaak van de overledene ingevuld. Met de onderliggende doodsoorzaak wordt gedoeld op de ziekte of aandoening waarmee de reeks van gebeurtenissen die uiteindelijk het overlijden van de persoon veroorzaakte, begon. Deze reeks opeenvolgende gebeurtenissen wordt door de arts op de doodsoorzaakverklaring aangegeven. Uit het formulier wordt de onderliggende doodsoorzaak overgenomen en gecodeerd volgens internationaal afgesproken ICD-10 codes van de WHO (WHO, 2022).

Vanaf 2020 is voor COVID-19 een tweetal codes toegevoegd aan de lijst met ICD-10 codes.
Nieuwe ICD-10-codes voor COVID-19:

• U07.1 COVID-19, virus geïdentificeerd
• U07.2 COVID-19, virus niet geïdentificeerd
  –  Klinisch-epidemiologisch gediagnosticeerde COVID-19
  –  Waarschijnlijk COVID-19
  –  Vermoedelijke COVID-19

Hoewel beide categorieën, U07.1 (COVID-19, virus geïdentificeerd) en U07.2 (COVID-19, virus niet geïdentificeerd), geschikt zijn voor doodsoorzaakcodering, wordt erkend dat in veel landen de laboratoriumbevestiging van COVID-19 níét wordt vermeld op het doodsoorzaakformulier. Bij gebrek aan dit detail wordt aanbevolen, alleen voor gebruik in de doodsoorzaakregistratie, om COVID-19 voorlopig te coderen als U07.1, tenzij dit wordt vermeld als "waarschijnlijk" of "vermoedelijk". In dat geval wordt de doodsoorzaak gecodeerd als U07.2.

De codering van de doodsoorzaken is terug te brengen tot zes hoofdgroepen en een zevende groep voor COVID-19:

• nieuwvormingen;
• hart- en vaatziekten;
• ziekten van de ademhalingsorganen;
• psychische aandoeningen en ziekten van het zenuwstelsel en zintuigen;
• niet-natuurlijke doodsoorzaken;
• overige doodsoorzaken;
• COVID-19.

Onder de groep van overige doodsoorzaken valt een breed scala aan ziekten en aandoeningen. Het gaat om symptomen, afwijkende klinische bevindingen en laboratoriumuitslagen die niet elders geclassificeerd kunnen worden. Daarnaast behoren tot de overige natuurlijke doodsoorzaken:

• ziekten van het spijsverteringstelsel, zoals lever- en darmaandoeningen;
• endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten, bijvoorbeeld diabetes;
• ziekten van het urogenitale stelsel, met name chronische nierziekten en nierfalen;
• infectieziekten en parasitaire aandoeningen, waaronder onder meer sepsis, wondroos en gastro-enteritis;
• overige ziekten, waaronder ziekten van bloed en bloedvormende organen en bepaalde aandoeningen van het immuunsysteem, ziekten van het botspierstelsel en bindweefsel, bepaalde aandoeningen die in hun oorsprong hebben in perinatale periode, en congenitale afwijkingen, misvormingen en chromosoomafwijkingen.

Het artikel Doodsoorzaken 2000–2020 belicht de ontwikkeling van de sterfte aan verschillende groepen doodsoorzaken in de jaren 2000–2020 (Traag en Hoogenboezem, 2021).

Berekening van de verwachte sterfte naar onderliggende doodsoorzaak

Om een beeld te krijgen van de mate waarin tijdens de COVID-19-epidemie de sterfte voor de verschillende hoofdgroepen doodsoorzaken is veranderd, is gebruik gemaakt van de methode die ook wordt gebruikt voor het totale aantal overledenen en de oversterfte. Hierbij is niet gecorrigeerd voor trendmatige ontwikkelingen in de onderlinge verhoudingen tussen de verschillende doodsoorzaken zoals beschreven in paragraaf ‘3.6 Trendmatige veranderingen in doodsoorzaken (2015–2020)’.

Vergelijking data RIVM

De cijfers over doodsoorzaken zijn gebaseerd op de doodsoorzaakverklaringen van artsen, die het CBS verwerkt en na vier maanden kan publiceren. De reden dat doodsoorzaken minder snel beschikbaar zijn dan de sterftecijfers, is dat het proces van registratie van de doodsoorzaken door de arts tot aan de verwerking van de gegevens door het CBS op onderdelen lange doorlooptijden kent (zo kost het vaststellen door een arts van de doodsoorzaak soms meer tijd als bijvoorbeeld op een autopsie gewacht moet worden, gemeenten verzamelen gegevens en sturen deze periodiek naar het CBS en bij het CBS is het verwerken en coderen van de gegevens een bewerkelijk proces dat zeer zorgvuldig dient te gebeuren en deels arbeidsintensief is).

Het RIVM en de Rijksoverheid melden het aantal overleden COVID-19-patiënten per week (Coronadashboard, 2022b). Dat aantal is lager dan wat het CBS later publiceert op basis van doodsoorzaken. Dat komt doordat melding van COVID-19-sterfte aan het RIVM niet verplicht is. Ook kan een arts op de doodsoorzaakverklaring COVID-19 als doodsoorzaak vaststellen op basis van het klinisch beeld zonder dat dit met een laboratoriumtest bevestigd is. Over het totaal aantal overledenen bericht het CBS wekelijks (CBS, 2022d), voordat informatie over de doodsoorzaken bekend is.

Zorggebruik in het kader van de Wet langdurige zorg (Wlz)

De langdurige zorg op basis van de Wlz is voor mensen die blijvend 24-uurs zorg in de nabijheid en/of permanent toezicht nodig hebben. Deze zorg wordt ruwweg op twee manieren geleverd:

1. Zorg met verblijf in een instelling
   – verpleeg- of verzorgingshuis;
   – gehandicaptenzorginstelling;
   – instelling voor geestelijke gezondheidszorg.
2. Zorg thuis (als persoonsgebonden budget, modulair of volledig pakket thuis).

De gegevens over mensen die Wlz-zorg ontvangen zijn afkomstig van Het CAK. Deze gegevens worden geregistreerd voor het bepalen van de wettelijke eigen bijdrage voor Wlz-zorg voor personen van 18 jaar of ouder.

Data

De data gebruikt in dit artikel is beschikbaar via deze pagina: https://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2022/25/ontwikkelingen-sterfte-2020-2021-update

3.3 Resultaten - Ontwikkelingen in de totale sterfte en oversterfte

3.3.1 Oversterfte

In Nederland bestaat er geen meldplicht voor overlijden aan COVID-19. Daarnaast duurt de verwerking van de doodsoorzaakverklaringen, waarop voor iedere overledene de doodsoorzaak (waaronder COVID-19) staat vermeld, enkele maanden. Er ontbreekt daardoor een tijdig beeld van de gezondheidslast of het aantal levens dat verloren gaat als gevolg van de COVID-19-epidemie.

Naast de sterfgevallen die direct toe te schrijven zijn aan COVID-19, is het mogelijk dat mensen overlijden als indirect gevolg van COVID-19, vanwege aandoeningen die bestonden vóór de COVID-19-epidemie. Bijvoorbeeld door overbezetting van de gezondheidszorg of zorgmijding. Ook kunnen de beperkende coronamaatregelen sterfgevallen door andere oorzaken dan COVID-19 juist hebben voorkomen, bijvoorbeeld door verminderde besmettingen door andere infectieziekten. Indirecte sterfgevallen als gevolg van COVID-19 worden niet meegenomen in de COVID-19-sterftecijfers.

Gezien de uitdagingen die het gebruik van COVID-19-gegevens met zich meebrengt, wordt oversterfte beschouwd als een meer objectieve en vergelijkbare maatstaf die een tijdig beeld geeft van zowel de directe als de indirecte gevolgen van de COVID-19-epidemie.

Wat is oversterfte?

Oversterfte is een tijdelijke, bijzondere stijging van het aantal overledenen die samenvalt met een bijzondere gebeurtenis, zoals een griepepidemie, hittegolf of COVID-19-epidemie. Maar wanneer is er sprake van een bijzondere stijging? Het aantal sterfgevallen schommelt namelijk altijd wel wat van week tot week. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert oversterfte als "The mortality above what would be expected based on the non-crisis mortality rate in the population of interest" (WHO, 2021). Ook het CBS spreekt van oversterfte wanneer het waargenomen aantal overledenen hoger is dan het verwachte aantal overledenen in dezelfde periode. Daarbij wordt uitgegaan van de sterfteontwikkelingen alsof er geen COVID-19-epidemie is geweest in Nederland.

Bepaling verwachte sterfte

Het verwachte aantal overledenen wanneer er geen COVID-19-epidemie was geweest, wordt bepaald in twee stappen. Eerst wordt het verwachte aantal overledenen in het hele jaar bepaald, daarna het verwachte aantal overledenen per week.

Het verwachte aantal overledenen in het hele jaar wordt bepaald op basis van de prognoses die het CBS jaarlijks maakt (CBS, 2022a). Deze prognoses geven namelijk de meest waarschijnlijke toekomstige ontwikkelingen van de bevolking en de sterfte. De prognoses houden rekening met het feit dat de bevolking continu verandert: er komen immigranten bij (die relatief jong zijn), we vergrijzen en we worden steeds ouder. Het gaat uit van de kennis die er op dat moment is. Jaarlijks worden de uitkomsten van de laatste prognose getoetst aan de nieuwe ontwikkelingen. Voor elke nieuwe prognose worden de veronderstellingen geëvalueerd en indien nodig bijgesteld. De veronderstellingen worden besproken in een klankbordgroep van (en onder voorzitterschap van) onafhankelijke externe deskundigen (het Demografieplatform).

Het CBS gebruikt voor de prognose van de leeftijds- en geslachtsspecifieke sterftekansen een extrapolatiemodel (Stoeldraijer, Van Duin en Janssen, 2013): er wordt van uitgegaan dat de toekomstige trends een voortzetting zijn van de trends uit het verleden. In het model wordt niet alleen uitgegaan van de trends in Nederland, maar ook van de meer stabiele trends in andere West-Europese landen. Tijdelijke versnellingen en vertragingen die voorkomen in de Nederlandse trends hebben zo een minder groot effect op de toekomstverwachtingen. Het model houdt ook rekening met het effect van rookgedrag op de sterfte, wat voor Nederland met name belangrijk is om de verschillen tussen mannen en vrouwen in sterftetrends goed te beschrijven. Er wordt gekeken naar trends over een lange periode, namelijk vanaf 1970.

Op basis van de geprognosticeerde leeftijds- en geslachtsspecifieke sterftekansen en de verwachte bevolkingsopbouw in dat jaar, wordt het verwachte aantal overledenen naar leeftijd en geslacht berekend voor een bepaald jaar. Voor 2020 is de verwachte sterfte 153 402 en voor 2021 is deze 154 887. Het aantal voor 2020 is ontleend aan de Kernprognose 2019-2060 (Stoeldraijer, Van Duin en Huisman, 2019) en het aantal voor 2021 aan de Bevolkingsprognose 2020-2070 (exclusief de aanname van extra sterfgevallen door de COVID-19-epidemie; Stoeldraijer, De Regt, Van Duin, Huisman en Te Riele, 2020).

Het verwachte aantal overledenen per week is geschat op basis van de waargenomen sterfte in 2015 tot en met 2019. Eerst wordt voor elk jaar de sterfte per week bepaald. Vervolgens wordt per week een gemiddelde van de sterfte in die week en de zes omliggende weken bepaald. Toevallige fluctuaties krijgen op deze manier minder gewicht. Het seizoenspatroon wordt in zijn geheel gekalibreerd zodat de som van de weken optelt tot het jaartotaal uit de eerste stap.

95%-interval

Om er achter te komen of de hogere sterfte geen toeval is, wordt gekeken naar hoe de sterfte gewoonlijk schommelt, en wordt daarmee een boven- en een ondergrens van het verwachte sterftecijfer per week berekend. Deze grenzen geven aan waarbinnen de wekelijkse sterfte normaal gesproken schommelt. Alleen als de sterfte hoger is dan die bovengrens of lager dan de ondergrens van de verwachte sterfte spreken we van een bijzondere ontwikkeling.

Het 95%-interval rond de verwachte sterfte is geschat op basis van de waargenomen spreiding in de sterfte per week in de periode 2015 tot en met 2019.

Onzekerheid

De verwachte sterfte, en daarmee ook de oversterfte, is gebaseerd op een hypothetisch scenario waarbij er geen COVID-19 is. Daarbij wordt ervan uitgegaan dat de trends uit het verleden zich voortzetten in de jaren van de COVID-19-epidemie. Het is echter niet zeker dat dit het geval is. De sterfte fluctueert van jaar op jaar, en hoe verder in de toekomst, hoe minder zeker de verwachte sterfte is. Gemiddeld genomen zou de prognose echter een goede inschatting moeten geven van het jaarlijkse aantal mensen dat overlijdt, gegeven dat er geen COVID-19-epidemie, inclusief maatregelen en andere gevolgen, was geweest.

3.3.2 Oversterfte in Nederland

In de sterftecijfers zijn gedurende de COVID-19-epidemie drie golven met oversterfte te onderscheiden: de eerste golf in het voorjaar van 2020, de tweede golf die startte in het najaar van 2020 en die duurde tot het begin van 2021 en de derde golf die startte rond het einde van de zomer van 2021 en rond de jaarwisseling van 2021/2022 eindigde (zie voor verdere specificatie de paragraaf ‘3.2 Data en methoden’). In deze perioden lag het aantal overledenen hoger dan de verwachte sterfte en buiten het interval van verwachte fluctuaties in de sterfte (Figuur 3.3.2.1). Tussen deze perioden met oversterfte was er in de onderliggende cijfers variatie te zien. Zo was er in april en mei 2021 slechts in twee weken net sprake van oversterfte (CBS, 2021), maar overleden er wel duidelijk meer mensen jonger dan 80 jaar dan verwacht mocht worden (zie paragraaf 3.4.3).

In het midden van augustus 2020 was ook een korte periode van oversterfte te zien, maar die viel samen met een hittegolf (CBS, 2020b) en wordt dus niet meegenomen in de verdere beschrijvingen.

3.3.3 Internationale vergelijking oversterfte

Er bestaat geen standaardmethode om de verwachte sterfte te schatten. De methode kan afwijken vanwege het doel, de data die ervoor beschikbaar zijn, of keuzes die gemaakt worden. Verschillende methoden kunnen tot andere bevindingen leiden voor wat betreft de oversterfte. Vergelijkbare uitkomsten met verschillende methodes versterken de bevindingen echter.

Het CBS heeft aan het begin van de COVID-19-epidemie een methode gebruikt waarbij gecorrigeerd werd voor seizoensgebonden factoren (Kunst, Visser, Stoeldraijer en Harmsen, 2020). Omdat die methode gebaseerd was op een zeer korte waarneemperiode (tien weken voorafgaand aan de COVID-19-epidemie), is het CBS in de loop van 2020 overgestapt op een meer robuuste methode voor de langere termijn. In juli 2021 heeft het CBS in samenwerking met het Planbureau voor de Leefomgeving (PBL) een artikel gepubliceerd waarin een aantal verschillende methoden vergeleken zijn (Husby, Stoeldraijer en Visser, 2020). De uitkomsten voor de eerste oversterftegolf van de COVID-19-epidemie waren voor deze methoden vergelijkbaar. Op basis van de huidige methode van het CBS om de oversterfte te berekenen, is de oversterfte 30 duizend in 2020 en 2021.

Naast het CBS hebben andere instanties schattingen van de oversterfte gepubliceerd. Hieronder volgt een overzicht.

RIVM

Sinds de griepepidemie van 2009 houdt het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) wekelijks het aantal overledenen in de gaten met gegevens van het CBS (RIVMa, 2022). Het doel hiervan is de impact van een epidemie of incident in beeld te brengen. De sterftegegevens worden daarom gecorrigeerd voor griepepidemieën en andere incidenten in het verleden. De oversterfte volgens deze methode ligt hoger, omdat er vergeleken wordt met een jaar waarin geen incidenten voorkomen. Tijdens een griepepidemie is de oversterfte gemiddeld 6 duizend (RIVMa, 2022).

EuroMOMO

EuroMOMO is een Europese sterftemonitor gericht op het opsporen en meten van oversterfte als gevolg van seizoensgriep, pandemieën en andere bedreigingen voor de volksgezondheid (EuroMOMO, 2022). Sinds het begin van de pandemie zijn de beschikbare gegevens uitgebreid. Net als het RIVM corrigeert EuroMOMO de sterfte voor incidenten in het verleden. In de verwachte sterfte wordt daarom geen rekening gehouden met een griepepidemie, hittegolf of andere incidenten die gewoonlijk in een jaar voorkomen. De oversterfte komt daardoor hoger uit. Voor 2020 en 2021 komt EuroMOMO op een oversterfte van 42 duizend voor Nederland.

Eurostat

In de loop van de pandemie zijn meer gedetailleerde sterftegegevens verzameld door Eurostat, het bureau voor de statistiek van de Europese Unie (Eurostat, 2022). Op basis hiervan zijn verschillende rapporten over de oversterfte in de Europese Unie gepubliceerd. De sterfte in de periode 2016-2019 wordt hier als de verwachte sterfte gebruikt. Er wordt geen rekening gehouden met vergrijzing of andere demografische ontwikkelingen die de sterfte gewoonlijk beïnvloeden. De oversterfte in Nederland in 2020 en 2021 komt met de methode van Eurostat uit op 39 duizend.

Our World in Data

Our World in Data, een project van de non-profit organisatie Global Change Data Lab, schat de verwachte sterfte op basis van een regressiemodel over de jaren 2015-2019 (Giattino, Ritchie, Roser, Ortiz-Ospina en Hasell, 2022). Door het gebruik van het regressiemodel wordt er rekening gehouden met de jaar-op-jaar veranderingen die in de sterfte voorkomen, bijvoorbeeld als gevolg van de vergrijzing. De oversterfte in Nederland in 2020 en 2021 komt met de methode van Our World in Data uit op 28 duizend.

Publicatie in internationale tijdschriften

Islam et al. (2021) gebruiken een Poisson regressiemodel. Ze schatten een oversterfte van 15,3 duizend voor Nederland in 2020, vergelijkbaar met de schatting op basis van de CBS-methode.

Nepomuceno, Klimkin, Jdanov, Alustiza Galarza en Shkolnikov (2021) hebben verschillende methoden naast elkaar gezet om de oversterfte te schatten voor een 26-tal landen. Ze concluderen dat schattingen van de oversterfte aanzienlijk kunnen variëren bij andere keuzes voor de methode, referentieperiode of tijdseenheid. De variatie in de uitkomsten voor Nederland zijn, in vergelijking met de uitkomsten van andere landen, relatief beperkt.

The Economist (2022) gebruikt gegevens van de Human Mortality Database (HMD, 2022) de World Mortality Dataset (Karlinsky en Kobak, 2021) en schat de verwachte sterfte ook op basis van de jaren 2015-2019 en komt voor Nederland op een cumulatieve oversterfte vanaf maart 2020 van ruim 33 duizend (tot en met januari 2022), min of meer vergelijkbaar met de CBS-berekeningen.

Karlinsky en Kobak (2022) beheren de World Mortality Dataset en schatten de verwachte sterfte op basis van een regressiemodel met als baseline de jaren 2015-2019, met wel verschillende baselines voor 2020, 2021 en 2022, en komen voor Nederland op een cumulatieve oversterfte vanaf maart 2020 van bijna 30 duizend (tot en met half februari 2022).

In The Lancet is een artikel verschenen met een schatting van de oversterfte in 2020 en 2021 voor de hele wereld (COVID-19 Excess Mortality Collaborators, 2022). Er wordt gebruik gemaakt van een ensemble-model, waarin rekening wordt gehouden met seizoenspatronen en algemene trends in de sterfte. Voor Nederland komt de oversterfte met deze methode uit op 45,5 duizend. Dit is hoger dan alle eerder genoemde methoden. Ook voor verscheidene andere landen met betrouwbare en volledige sterftedata komen de schattingen in het artikel hoger uit dan wat andere instanties publiceren.

Samenvattend

Over het algemeen komen de schattingen van de oversterfte van andere instanties en publicaties overeen met de oversterfte die het CBS publiceert of is uit te leggen waar de verschillen door komen. De verschillende methodes vullen elkaar ook aan. Immers is onbekend hoe de sterfte zich daadwerkelijk had ontwikkeld als COVID-19 er niet was geweest.

3.4 Resultaten - COVID-19-sterfte en oversterfte

3.4.1 Totale COVID-19-sterfte en oversterfte

In 2020 en 2021 overleden in totaal 30 duizend meer mensen dan verwacht als er geen COVID-19-epidemie was geweest. De totale sterfte aan COVID-19 op basis van de Doodsoorzakenstatistiek in deze jaren betrof 40 duizend. De drie golven van oversterfte die zichtbaar waren in 2020 en 2021, vallen samen met de perioden waarin veel mensen aan COVID-19 overleden (Figuur 3.4.1.1). Met name de stijging, de pieken en daarna de daling in de oversterfte en de COVID-19-sterfte vinden bij iedere golf op ongeveer hetzelfde moment plaats.

Gedurende de eerste oversterftegolf van de COVID-19-epidemie kwam de oversterfte (8,4 duizend) volledig overeen met het aantal overledenen aan COVID-19 (8,4 duizend). In deze periode overleden in totaal 26 duizend mensen. Na de eerste oversterftegolf overleden er nog steeds mensen aan COVID-19, maar veel minder dan tijdens de eerste golf (Figuur 3.4.1.1). Omdat de sterfte aan andere doodsoorzaken dan COVID-19 lager was in de weken na de eerste golf, was er in die periode geen oversterfte meer.

In de tweede oversterftegolf van de COVID-19-epidemie overleden in totaal 64 duizend mensen (Figuur 3.4.1.1). Dat waren er zo’n 9,5 duizend meer dan verwacht. Het aantal mensen dat aan COVID-19 overleed, was 13,3 duizend. De oversterfte in deze periode was dus lager dan de sterfte aan COVID-19. Dit betekent dat in de tweede oversterftegolf niet alle sterfte aan COVID-19 ook oversterfte betrof. Mogelijk dat een deel van de overledenen aan COVID-19 al kwetsbaar was en nog een beperkte levensverwachting had door andere aanwezige aandoeningen. Na de tweede golf overleden er, net als na de eerste golf, nog steeds mensen aan COVID-19 en was de sterfte aan andere doodsoorzaken lager. Hierdoor was er in die periode geen sprake meer van oversterfte.

In de tweede helft van 2021 startte een nieuwe periode van oversterfte (Figuur 3.4.1.1). In de latere weken, waarin de oversterfte sterk toenam, nam ook het aantal overledenen aan COVID-19 sterk toe. In totaal overleden tijdens de derde oversterftegolf 11,3 duizend mensen meer dan verwacht. Het aantal mensen dat aan COVID-19 overleed, was gelijk aan 7,9 duizend. In deze derde golf overleden dus minder mensen aan COVID-19 dan er oversterfte was. De verhouding tussen de COVID-19-sterfte en de oversterfte was 70 procent (zie ook Tabel 3.4.4.1). Mogelijk dragen andere doodsoorzaken bij aan de oversterfte tijdens die periode.

3.4.2 COVID-19-sterfte en oversterfte naar Wlz-zorggebruik

De sterfte onder mensen die zorg ontvingen in het kader van de Wet langdurige zorg (Wlz, zie paragraaf 3.2 of Bijlage 2 voor een toelichting), zoals bewoners van verpleeghuizen en gehandicaptenzorginstellingen, was tijdens de eerste oversterftegolf van de COVID-19-epidemie relatief hoger dan onder de overige bevolking. Dit is gebruikelijk in perioden van oversterfte vanwege hun grotere kwetsbaarheid (en deels hogere leeftijd). In de eerste oversterftegolf van de pandemie was de oversterfte onder Wlz-zorggebruikers 4,9 duizend (Figuur 3.4.2.1). Het aantal mensen in deze groep dat aan COVID-19 overleed was 4,9 duizend.

Tijdens de met de hittegolf samenhangende oversterfte in de zomer van 2020 stierven er relatief veel Wlz-zorggebruikers (450 meer dan verwacht).

Tijdens de tweede oversterftegolf van de COVID-19-epidemie overleden 4,9 duizend Wlz-zorggebruikers meer dan verwacht (Figuur 3.4.2.1). In deze periode overleden 7,5 duizend Wlz-zorggebruikers aan COVID-19. Aan het einde van deze tweede golf liep de sterfte onder Wlz-zorggebruikers sneller terug dan onder de overige bevolking. Ook bleef het aantal COVID-19-overlijdens tot de zomer van 2021 lager dan in de overige bevolking.

De COVID-19-sterfte onder Wlz-zorggebruikers loopt op met de derde oversterftegolf (Figuur 3.4.2.1). Net als bij de totale sterfte ligt het aantal overledenen minus COVID-19 onder Wlz-zorggebruikers voor een groot gedeelte van de derde golf boven de verwachte sterfte. In totaal bedroeg de oversterfte onder Wlz-zorggebruikers tijdens de derde golf 4,8 duizend en overleden 3,8 duizend van hen aan COVID-19. De verhouding tussen de COVID-19-sterfte en de oversterfte was tijdens de derde golf 80 procent (zie ook Tabel 3.4.4.1).  Dit is iets meer dan bij de oversterfte onder Wlz-zorggebruikers en de overige bevolking samen. Mogelijk dragen andere doodsoorzaken bij aan de oversterfte tijdens die periode.

3.4.3 COVID-19-sterfte en oversterfte naar leeftijd

In totaal overleden 169 duizend mensen in 2020 en 171 duizend in 2021. Ongeveer 56 procent daarvan was 80 jaar of ouder. Onder ouderen zijn gewoonlijk relatief meer sterfgevallen in de winter.

De sterfte onder mensen van 90 jaar of ouder, zowel voor het totaal als exclusief de COVID-19-sterfte, liet een vergelijkbaar patroon zien als voor de sterfte van alle leeftijden (Figuur 3.4.3.1). De grootste afwijkingen op dit patroon zijn te zien tijdens de tweede oversterftegolf waarin er in verhouding minder oversterfte onder 90-plussers was dan bij de sterfte van alle leeftijden. Ook nam de sterfte onder 90-plussers na de tweede oversterftegolf meer af in vergelijking met andere leeftijdscategorieën. Deze periode waarin de sterfte lager was dan verwacht duurde tot eind mei 2021.

Voor 90-plussers komt de mate van oversterfte in de derde oversterftegolf voor 77 procent overeen met de sterfte door COVID-19 (zie ook Tabel 3.4.4.1). Dit is iets meer dan bij de oversterfte van alle leeftijden.

Het beeld van de sterfte in de periode 2020–2021 onder mensen van 80 tot 90 jaar lijkt sterk op dat van 90-plussers (Figuur 3.4.3.2). Ook voor deze groep laten de cijfers zien dat de COVID-19-sterfte gelijk oploopt en daarna weer afneemt met de oversterfte in de derde oversterftegolf. De mate van oversterfte in de derde golf komt onder 80- tot 90-jarigen voor 81 procent overeen met de COVID-19-sterfte in deze periode (zie ook Tabel 3.4.4.1). Dit is meer dan bij de oversterfte van alle leeftijden.

De sterfte onder mensen van 65 tot 80 jaar liet met name na de tweede oversterftegolf een afwijkend patroon zien in vergelijking met het verloop van de sterfte van alle leeftijden (Figuur 3.4.3.3). In april en mei van 2021 was sprake van lichte oversterfte en ook in de periode erna is er in meerdere weken oversterfte waargenomen. De beperkte oversterfte voor alle leeftijden net voor het begin van de derde oversterftegolf lijkt vooral van deze leeftijdsgroep afkomstig. Ook voor deze leeftijdscategorie geldt dat de sterke stijging van de sterfte tijdens de derde oversterftegolf grotendeels overeenkomt met de extra sterfte door COVID-19. De mate van oversterfte in de derde golf komt voor 61 procent overeen met de COVID-19-sterfte in deze periode, duidelijk minder dan bij de andere leeftijdsgroepen (zie ook Tabel 3.4.4.1). 

Ook voor de 50- tot 65-jarigen is er een toename te zien in COVID-19-sterfte tijdens de drie oversterftegolven (Figuur 3.4.3.4). De mate van oversterfte onder 50- tot 65-jarigen in de derde golf komt voor 42 procent overeen met de COVID-19-sterfte in deze periode, duidelijk minder dan bij de oudere leeftijdsgroepen (zie ook Tabel 3.4.4.1).

Oversterfte komt in vergelijking met oudere leeftijdsgroepen in veel mindere mate voor bij mensen jonger dan 50 jaar. In de weekcijfers zijn perioden van oversterfte daarom niet goed zichtbaar (Figuur 3.4.3.5). Uit jaarcijfers blijkt dat de sterfte in 2020 en 2021 wat hoger lag dan verwacht (CBS, 2022e). Het aantal mensen dat in deze leeftijdscategorie overleed aan COVID-19 was klein in vergelijking met andere leeftijden, ook in verhouding met de oversterfte in deze leeftijdsgroep. De mate van oversterfte onder 0- tot 50-jarigen in de derde oversterftegolf komt voor 31 procent overeen met de COVID-19-sterfte in deze periode, het minst van alle leeftijdsgroepen in de derde golf (zie ook Tabel 3.4.4.1).