Sterfte en levensverwachting in de 21ste eeuw: waarom veranderde de trend rond 2012?

Sinds 2000 is de levensverwachting bij geboorte in Nederland voor mannen en vrouwen samen verder gestegen met 3,7 jaar tot 81,8 jaar in 2018. Het grootste gedeelte van die stijging vond plaats tussen 2002 en 2012. Schommelingen in het stijgingstempo zijn niet ongewoon en zichtbaar in veel West-Europese landen. Zo wordt meestal een jaar waarin de levensverwachting daalt, gevolgd door een opleving. Ook zijn er langere perioden waarin de levensverwachting sneller of langzamer stijgt. Recent waren er echter geluiden dat na een periode van slechts een beperkte toename van de levensverwachting het verwachte herstel uitblijft. In het Verenigd Koninkrijk is bijvoorbeeld sinds 2010 een duidelijke afvlakking van de levensverwachting zichtbaar (Office for National Statistics, 2018), maar ook in andere landen zoals bijvoorbeeld België, Denemarken, Duitsland en Spanje was de toename van de levensverwachting beperkt zonder een duidelijk herstel (Leon, Jdanov and Shkolnikov, 2019). De eerste cijfers over 2019 laten voor meerdere landen, waaronder Nederland en het Verenigd Koninkrijk (Office for National Statistics, 2020) echter weer een duidelijke stijging zien van de levensverwachting.

Een gebrek aan verbetering of stagnatie van de levensverwachting kan een reden zijn tot bezorgdheid, zeker als daar geen aanwijsbare reden voor is zoals een oorlog, een epidemie of een economische depressie. Stagnatie van de levensverwachting kan wijzen op een afname van het gezondheidsprofiel van de bevolking als gevolg van ongunstige sociaaleconomische trends, een verslechtering van het aanbod of de kwaliteit van gezondheidsdiensten of verslechterende gedragsfactoren.

Niet alle mensen leven even lang. Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen, gehuwden en ongehuwden en tussen mensen die in Nederland wonen of in een ander land. Op macroniveau zijn er een aantal factoren die de levensverwachting van de bevolking beïnvloeden:

1. De biologische limiet van de levensverwachting

2. Het aanbod en de kwaliteit van de zorg

3. Medische technologie

4. Sociaaleconomische status

5. Leefstijlfactoren

Experts op het gebied van de sterfte hebben herhaaldelijk beweerd dat we tegen de grenzen van de levensverwachting aanzaten (bijvoorbeeld Dublin, 1928, Olshansky et al. 1990, 2001). Regelmatig werd ook het tegendeel bewezen. In 2002 toonden Oeppen en Vaupel aan dat de best presterende levensverwachting gedurende 160 jaar steeg met een kwart jaar per jaar: van 45 jaar in 1840 (Zweedse vrouwen) naar bijna 85 jaar in 2000 (Japanse vrouwen) (Oeppen and Vaupel, 2002). Het is mogelijk dat deze uitzonderlijk constante prestatie toch gaat veranderen en dat daarom de levensverwachting minder snel toeneemt dan voorheen.

Over het algemeen geldt dat hoe beter de zorg is, hoe hoger de levensverwachting is. Goede zorg kost echter geld. Met het ouder worden van de bevolking, en de toenemende zorgvraag, is de betaalbaarheid van de zorg erg belangrijk geworden. Investeringen en (beleids)veranderingen in de zorg bepalen het aanbod en de kwaliteit van het gezondheidssysteem en daarmee, onder andere, de levensverwachting van de bevolking.

Voor vooruitgang in de levensverwachting zijn medische ontwikkelingen nodig. Die zorgen ervoor dat mensen niet meer, of pas op een latere leeftijd, overlijden aan een specifieke ziekte. De levensverwachting neemt daardoor toe. Echter, er is voortdurend nieuwe medische kennis nodig om mensen tijdig te diagnosticeren, goed te kunnen blijven behandelen en te zorgen dat ze op een steeds latere leeftijd overlijden. Op die manier kan de levensverwachting verder stijgen.

Sociaaleconomische status, zoals werkgelegenheid, inkomen, onderwijs en economisch welzijn, heeft vooral een indirect effect op de levensverwachting van de bevolking. Het opleidingsniveau en het inkomen bepalen bijvoorbeeld voor een deel de arbeidsomstandigheden van personen. Ook gaan beroep en leefstijl vaak samen. Ook bepaalt sociaaleconomische status voor een deel het vermogen van mensen om toegang tot goede zorg te krijgen. Veranderingen die van invloed zijn op een groep mensen van een bepaalde sociaaleconomische status kunnen daarom indirect een effect hebben op de levensverwachting van de totale bevolking.

Ook leefstijlfactoren, zoals roken en overmatig alcoholgebruik, ongezonde voeding en gebrek aan lichaamsbeweging beïnvloeden de levensverwachting. Een gezonde leefstijl leidt over het algemeen tot een hogere levensverwachting. Sommige leefstijlen zijn gebonden aan een regio (in Oost-Europese landen wordt meer alcohol gedronken dan in West-Europese landen), aan geslacht (mannen roken en drinken over het algemeen meer dan vrouwen), of aan een bepaalde groep (laagopgeleiden roken meer dan hoogopgeleiden). Veranderingen in leefstijlen, en veranderingen in beleid om leefstijlen te beïnvloeden, hebben dan ook effect op de levensverwachting.

De levensverwachting is een samenvattende maat voor de sterfte (Stoeldraijer en Harmsen, 2017). Onder de aanname dat de sterftekansen in de toekomst gelijk zullen blijven, geeft de levensverwachting weer hoe lang een persoon gemiddeld te leven heeft. In de praktijk veranderen sterftekansen echter van jaar op jaar, dus over het algemeen komt de werkelijke gemiddelde levensduur van mensen anders (gewoonlijk hoger) uit. Het voordeel van de levensverwachting is dat deze rekening houdt met de bevolkingsomvang van de groep waarover de levensverwachting berekend wordt. Daardoor kunnen verschillende groepen met elkaar en over de tijd vergeleken worden. Bij absolute sterfteaantallen is een vergelijking vaak niet mogelijk omdat de bevolkingsomvang over de tijd is veranderd of de groepen niet van dezelfde omvang zijn.

De absolute sterfte is de basis voor de berekening van de levensverwachting en geeft een beeld van de hoeveelheid mensen dat jaarlijks overlijdt. Daarom wordt in de volgende paragraaf eerst de absolute sterfte behandeld. Daarnaast wordt de gestandaardiseerde sterfte getoond, die net als de levensverwachting rekening houdt met de veranderende bevolkingsomvang, waardoor verschillende jaren en groepen vergelijkbaar zijn. De standaard die is gebruikt om de sterfte te standaardiseren is echter bepalend voor de vergelijkbaarheid.

3.1 Sterfte

Het aantal overledenen laat, onder invloed van de vergrijzing (en een groeiende bevolking), een geleidelijke toename zien. In 1950 waren in ons land ruim 770 duizend inwoners van 65 jaar of ouder (8 procent van de bevolking), in 2019 was dit opgelopen tot ruim 3,3 miljoen (19 procent van de bevolking). Hun aantal steeg met name vanaf 2011, toen de eerste babyboomers 65 jaar werden. Mensen met een hogere leeftijd hebben een grotere kans om te overlijden dan jonge mensen, dus met de vergrijzing van de bevolking neemt ook het aantal overledenen toe.

In 1950 overleden 76 duizend inwoners van Nederland, in 2000 waren dat er ruim 140 duizend. Daarna begon een periode met een lichte daling en een stagnatie in het jaarlijks aantal overledenen. Pas in 2012 lag het aantal overledenen weer op het niveau van 2000. Na 2012 nam het aantal overledenen sterker toe tot 153 duizend in 2018.

Tot in de jaren 1970 nam de sterfte onder mannen sterker toe dan onder vrouwen. Daarna was er een periode waarin de sterfte onder vrouwen sterker toename. In 1996 overleden voor het eerst meer vrouwen in een jaar dan mannen. Sinds de eeuwwisseling is de trend in de sterfte voor mannen en vrouwen meer gelijk.

De gestandaardiseerde sterfte per duizend inwoners laat sinds 1950 een dalende trend zien, behalve voor mannen tot het begin van de jaren 1970. Bij vrouwen stagneert de sterfte in de jaren 1980 en 1990. Van 2002 tot 2012 is een andere trend te zien dan in de periode ervoor. Bij mannen is de daling van de gestandaardiseerde sterfte in deze periode sterker dan bij vrouwen. Na 2012, en met name na 2014, lijkt de daling van de gestandaardiseerde sterfte af te remmen, met name bij vrouwen.

Meer dan de helft van de overledenen heeft als belangrijkste doodsoorzaak kanker of hart- en vaatziekten. Dit was al zo in 1950 en dat is in 2018 nog steeds zo. De belangrijkste doodsoorzaak in 2018 was kanker (30 procent), gevolgd door hart- en vaatziekten (25 procent). Bij mannen zorgt kanker al sinds 2005 voor de hoogste sterfte. Bij vrouwen is het in 2016 voor het eerst dat kanker meer sterfgevallen telde dan hart- en vaatziekten.

Het totale aantal sterfgevallen aan kanker laat een stabiele, trendmatige groei zien. Sinds 1970 is het aantal sterfgevallen aan kanker zowel bij mannen als bij vrouwen met 10 duizend toegenomen. In 2016 overleden iets meer dan 45 duizend personen aan kanker. In 2017 en 2018 is een afname van het aantal sterfgevallen aan kanker te zien ten opzichte van het jaar ervoor.

Als rekening wordt gehouden met de bevolkingsgroei en de vergrijzing (gestandaardiseerd naar de bevolking in 1990 naar geslacht), is de kankersterfte sinds eind jaren 1980 gedaald. De daling is vooral bij mannen opgetreden. Bij vrouwen is de daling gering, vooral door de toename van longkankersterfte, die samenhangt met het rookgedrag. Sinds 2012 lijkt de daling van de gestandaardiseerde sterfte aan kanker te versnellen ten opzichte van de periode 2002–2012.

Het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten nam vooral tussen 1950 en 1970 sterk toe. Bij mannen was sprake van een daling die halverwege de jaren 1980 begon en bij vrouwen halverwege de jaren 1990. Vooral tussen 1995 en 2010 daalde het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten. Daarna is het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten redelijk stabiel gebleven, met ongeveer 38 duizend per jaar. De gestandaardiseerde sterfte aan hart- en vaatziekten daalt al vanaf begin jaren 1970. Sinds 2012 is de daling minder sterk, maar nog steeds aanwezig.

Het aantal sterfgevallen aan andere doodsoorzaken dan kanker of hart- en vaatziekten laat sinds 1980 een stijgende trend. Tussen 2003 en 2011 is de afname/stagnatie te zien, net als van het totaal aantal overledenen. Daarna is een duidelijke stijging ingezet tot ruim 70 duizend sterfgevallen in 2018. De stijging sinds 2012 van de sterfte aan overige doodsoorzaken lijkt vooral plaats te hebben gevonden bij dementie (inclusief Alzheimer), griep en vallen. De gestandaardiseerde sterfte aan de overige doodsoorzaken daalt vanaf 2003. Sinds 2011 is een stabilisatie te zien bij mannen en bij vrouwen een kleine toename.

Wanneer de periode vóór 2012 vergeleken wordt met de periode na 2012 valt dus voornamelijk op dat de sterfte aan overige doodsoorzaken en, in iets mindere mate de sterfte aan hart- en vaatziekten, zijn toegenomen. De sterfte aan kanker neemt wel verder af, zelfs iets sterker dan vóór 2012.

3.2 Levensverwachting

De veranderende leeftijdsopbouw van de Nederlandse bevolking veroorzaakt een geleidelijke toename van het aantal overledenen, ondanks het feit dat de risico’s om te overlijden vaak fors zijn gedaald. De ontwikkeling van de sterfterisico’s op alle leeftijden wordt samengevat in de levensverwachting bij geboorte. In 1950 was de levensverwachting bij geboorte voor mannen 70,3 jaar en voor vrouwen 72,6 jaar. In 2018 is de levensverwachting toegenomen tot 80,2 jaar voor mannen en 83,3 jaar voor vrouwen. Tot halverwege de jaren 1980 nam bij vrouwen de levensverwachting sterker toe dan bij mannen, maar sinds de jaren 1990 steeg de levensverwachting van mannen meer dan van vrouwen.

Net als bij het aantal overledenen, loopt de stijging van de levensverwachting niet gelijkmatig over de jaren. Van jaar op jaar zijn er schommelingen, onder andere door de invloed van het weer, maar er zijn ook langere perioden waarin de levensverwachting sneller toeneemt, stagneert, of zelfs afneemt. Het rookgedrag van mannen en vrouwen heeft een belangrijke rol gespeeld. Met name bij mannen begon de sterfte door roken na de Tweede Wereldoorlog sterk toe te nemen (sterfte aan longkanker, maar ook aan hart- en vaatziekten). Tot begin jaren 1970 stagneerde of daalde de levensverwachting daardoor zelfs licht. Bij vrouwen begon de longkankersterfte na 1980 toe te nemen nadat zij meer waren gaan roken. Dit leidde ertoe dat toename van de levensverwachting onder vrouwen sindsdien is beperkt. Naast het veranderde rookgedrag speelde de toegenomen welvaart een rol (door een ongezondere leefstijl) bij de stagnatie van de levensverwachting, vooral bij mannen en iets minder bij vrouwen. Ook nam het aantal verkeersdoden toe, een gevolg van de gestegen mobiliteit, tot in 1975 de autogordel en de bromfietshelm verplicht werden. Vanaf eind jaren 1970 waren er gunstige ontwikkelingen in de bestrijding van hart- en vaatziekten, die ervoor zorgden dat de sterfte hieraan afnam en de levensverwachting toenam.

Vanaf 2002 versnelde de stijging van de levensverwachting. De levensverwachting bij geboorte nam tussen 2002 en 2012 toe met 2,6 jaar, terwijl de toename in het decennium ervoor slechts 1,1 jaar bedroeg. De toename voor mannen was in deze periode groter dan bij vrouwen. Mackenbach et al. (2011) concludeerden dat de sterke stijging van de levensverwachting in Nederland tussen 2002 en 2012 op zijn minst gedeeltelijk te danken was aan een sterke toename van de gezondheidszorg voor ouderen, en vergemakkelijkt werd door de beschikbaarheid van ruimere budgetten in de gezondheidszorg. Ook Peters et al. (2015) suggereren dat veranderingen in de zorguitgaven een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de verandering van de trend in de levensverwachting in deze periode.

Sinds 2012 lijkt er een einde te zijn gekomen aan de versnelde stijging van de levensverwachting. In de periode 2012–2018 nam de levensverwachting toe met 0,7 jaar, iets sterker voor mannen dan voor vrouwen. De gemiddelde jaarlijkse toename was voor mannen weer gelijk aan de gemiddelde jaarlijkse toename van de levensverwachting in de periode 1992–2002. Maar voor vrouwen was die toename opnieuw iets lager dan voor mannen, waarschijnlijk door de nog steeds toenemende aan het roken gerelateerde sterfte, met name op hogere leeftijden.

Ook minder toename levensverwachting in andere landen

Niet alleen in Nederland, maar ook in veel andere landen nam de levensverwachting in recente jaren minder toe dan in de jaren ervoor. In het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten is sinds 2010 de levensverwachting duidelijk minder gestegen dan in de periode ervoor. In de Verenigde Staten nam de levensverwachting vanaf 2014 zelfs af. In Frankrijk, West-Duitsland, Italië en Spanje lijkt de trend in de levensverwachting in de afgelopen tien jaren redelijk op die in Nederland. Alleen West-Duitsland heeft een lagere levensverwachting dan Nederland. In de noordelijke landen, met name Noorwegen en Zweden, is trend in de levensverwachting amper veranderd rond 2012. In Denemarken neemt de levensverwachting in 2018 iets af.

Doordat de levensverwachting in diverse landen vanaf ongeveer 2010/2012 minder toenam dan in de periode ervoor, lijkt de oorzaak van de stagnatie een oorzaak te hebben die niet specifiek aan een land gekoppeld kan worden.

Nog steeds bijdrage hogere leeftijden aan toename levensverwachting

Versnellingen en vertragingen in de stijging van de levensverwachting zijn het gevolg van veranderingen in de dalingen van de sterfterisico’s op verschillende leeftijden. Sommige factoren die van invloed zijn op de sterfterisico’s, zoals rookgedrag, hebben een cohorteffect op de levensverwachting, dat wil zeggen dat de veranderingen duidelijk zijn terug te zien in de sterfterisico’s van de verschillende geboortegeneraties. Andere factoren hebben een periode-effect of de levensverwachting, dat wil zeggen dat de veranderingen zijn terug te zien in de sterfterisico’s in een bepaald jaar, of een bepaalde periode, voor meerdere leeftijdsgroepen tegelijk. Beleidsmaatregelen tegen roken, zoals een verbod op roken in openbare ruimten, of een verhoging van de accijns zijn voorbeelden van maatregelen die een effect hebben op mensen van verschillende leeftijden op hetzelfde moment.

In de bijdrage van de leeftijdsgroepen aan de toename van de levensverwachting, zijn duidelijke verschillen te zien tussen mannen en vrouwen en tussen de verschillende perioden. In de periode 1992–2002 droegen bij mannen met name van 65 tot 80 jaar bij aan de toename van de levensverwachting. Bij vrouwen was de bijdrage van de leeftijdsgroep 0 tot 40 jaar het hoogst. De beperkte bijdrage van de 40- tot 65-jarige vrouwen (en deels ook van 65- tot 80-jarigen) aan de toename van de levensverwachting is te verklaren door de toename van de longkankersterfte van deze leeftijden in deze periode als gevolg van roken. Zowel voor mannen als vrouwen was er in deze periode nauwelijks een bijdrage van de 80-plussers aan de toename van de levensverwachting.

In de periode 2002–2012 veranderde het beeld van de bijdrage per leeftijdsgroep aan de toename van de levensverwachting. De bijdrage van alle leeftijdsgroepen nam toe. De achterliggende oorzaak van de stijging in de levensverwachting was dus een periode-effect. Opvallend is ook de bijdrage van de leeftijdsgroep 80 jaar en ouder aan de toename van de levensverwachting in de periode 2002–2012 voor zowel mannen als vrouwen.

Sinds 2012 is de bijdrage van alle leeftijdsgroepen aan de toename van de levensverwachting gedaald. Opnieuw lijkt het hier dus om een periode-effect te gaan. Bij vrouwen is de bijdrage van de leeftijdsgroep 40 tot 65 jaar beperkt gedaald. Dit komt omdat de longkankersterfte bij deze leeftijden inmiddels weer aan het dalen is. Bij de vrouwen van 65 tot 80 jaar (en ook van 80 jaar en ouder) neemt de longkankersterfte nog wel toe waardoor de bijdrage van deze groep juist sterker is gedaald. De invloed van roken, via longkankersterfte, is een duidelijk voorbeeld van een cohorteffect op de levensverwachting (zie ook de grafieken in de bijlage). Zowel voor mannen als voor vrouwen dragen de 80-plussers nog steeds duidelijk bij aan de toename van de levensverwachting.

Uit de bijdragen per leeftijdsgroep aan de (beperkte) toename van de levensverwachting sinds 2012 is op te maken dat de leeftijdsverdeling veel op die van de periode 2002–2012 lijkt. Met name de 80-plussers, die in de periode 2002–2012 voor het eerst bijdroegen aan de toename van de levensverwachting, heeft ook na 2012 nog een duidelijke bijdrage aan de toename van de levensverwachting. Daarnaast zijn er verschillen te zien tussen de ontwikkeling van de levensverwachting van mannen en vrouwen per leeftijdsgroep, onder andere door de verschillen in longkankersterfte tussen mannen en vrouwen.

Bijdrage hart- en vaatziekten en overige doodsoorzaken afgenomen

In de bijdrage van de doodsoorzaken aan de toename van de levensverwachting (door daling van de sterfte hieraan in een periode) zijn ook duidelijke verschillen te zien tussen mannen en vrouwen en tussen de verschillende perioden.

In de periode 1992–2002 droeg vooral de ontwikkeling op het gebied van hart- en vaatziekten bij aan de toename van de levensverwachting. Bij mannen droeg ook de ontwikkeling op het gebied van kanker daaraan bij. Bij vrouwen droegen de overige doodsoorzaken negatief bij (de sterfte aan overige doodsoorzaken nam in deze periode toe) en kanker nauwelijks.

In de periode 2002–2012 droegen de hart- en vaatziekten en de overige doodsoorzaken sterker bij aan de toename van de levensverwachting dan in de tien jaar ervoor. Voor mannen nam de bijdrage van de kanker iets af, terwijl die voor vrouwen juist iets toenam. De bijdrage van kanker aan de levensverwachting van mannen was wel nog steeds groter dan bij vrouwen.

In de periode 2012–2018 is er een daling van de bijdrage door hart- en vaatziekten te zien bij zowel mannen en vrouwen. Ook de bijdrage van de overige doodsoorzaken nam af. Bij vrouwen werd de bijdrage hiervan zelfs negatief. Bij de bijdrage van kanker aan de levensverwachting was er bij zowel mannen als vrouwen een toename te zien ten opzichte van de periode ervoor.

Al met al lijkt de bijdrage van de doodsoorzaken aan de toename van de levensverwachting in de periode 2012–2018 weer meer op de periode 1992–2002.

Meer verschillen in levensverwachting tussen sociaaleconomische groepen

Tussen 1997/2000 en 2007/2010 zijn de verschillen in levensverwachting tussen hoog- en laagopgeleiden weinig veranderd (Bruggink, 2012). Daarna laat de levensverwachting echter verschillende trends zien voor de drie onderwijsniveaus. De levensverwachting van hoogopgeleiden nam toe, terwijl de levensverwachting van laagopgeleiden afnam. De levensverwachting van personen met een middelbaaronderwijsniveau nam licht toe.

Ook het verschil in levensverwachting tussen lage en hoge inkomens is verder gestegen (Muns, Knoef en Van Soest, 2018). In 2015 was de kloof in verwachte levensjaren tussen lage en hoge inkomens 8,6 jaar voor mannen en 9,4 jaar voor vrouwen. Tien jaar eerder was dit nog 6,8 jaar (mannen) en 7,4 jaar (vrouwen).

Tegelijk met de veranderingen in de levensverwachting van sociaaleconomische groepen (onderwijsniveau) hebben er ook veranderingen plaatsgevonden in de omvang van de groepen. Zo had in 2003 40 procent van de bevolking een laag onderwijsniveau en 20 procent een hoog onderwijsniveau (CBS Statline, 2020). In 2019 is dit 31 procent voor beide groepen. Van de personen van 75 jaar of ouder was het aandeel met een laag onderwijsniveau (58 procent) en het aandeel met een hoog onderwijsniveau (14 procent) in beide jaren nagenoeg constant.

Duidelijk is inmiddels dat sinds 2012 de sterfte sterker toenam en de levensverwachting minder hard steeg dan in de periode 2002–2012. Redenen daarvoor zijn onder andere dat met name de sterfte aan overige doodsoorzaken en, in iets mindere mate, aan hart- en vaatziekten sinds 2012 is toegenomen. Sinds 2012 is de bijdrage van iedere leeftijdsgroep aan de toename van de levensverwachting gedaald. De leeftijdsverdeling sinds 2012 komt wel overeen met de verdeling in de periode 2002–2012, met nog steeds een duidelijke bijdrage van de 80-plussers aan de toename van de levensverwachting. Het verschil in de levensverwachting tussen sociaaleconomische groepen is toegenomen, maar ook de omvang van deze groepen is veranderd.

Het is goed om een beeld te hebben van veranderingen die mogelijk hebben meegespeeld bij de veranderende trend in de levensverwachting sinds 2012. In paragraaf 2 is een vijftal factoren genoemd die de levensverwachting beïnvloeden. Die vijf factoren zullen hier behandeld worden.

4.1 Biologische limiet van de levensverwachting

Er is veel variatie in de leeftijd waarop mensen overlijden. Een deel van de variatie komt door toeval (bijvoorbeeld verkeersongevallen), een ander deel door sociale- en gedragsfactoren zoals leefstijl, voeding en medische zorg. Maatschappelijke vooruitgang heeft het meest bijgedragen aan de toename van de levensverwachting. Door verbeterde sanitaire voorzieningen, voeding en maatregelen op het gebied van volksgezondheid (beschikbaarheid van vaccins en antibiotica) is het aantal sterfgevallen op jongere leeftijd verminderd. Als gevolg hiervan is het aantal sterfgevallen op oudere leeftijd evenredig toegenomen, maar ook hier hebben medische vooruitgang in diagnose en behandeling een rol gespeeld. Steeds meer mensen overlijden daardoor vanwege ouderdom.

Maar is er ook een biologische limiet aan de leeftijd van de mens? Barbi et al. (2018) lieten zien op basis van gegevens van Italianen dat sterftecijfers zelfs op extreme leeftijden (105 jaar en ouder) dalen. Dit maakt het aannemelijk dat de levensverwachting zal blijven toenemen, omdat ook op hele hoge leeftijden vooruitgang plaatsvindt.

Naast de discussie of er al dan niet een limiet is aan hoe lang mensen kunnen leven, is het feit dat er landen zijn met een hogere levensverwachting dan Nederland. Ook blijft de levensverwachting van hoogopgeleiden stijgen, tot een hoger niveau dan van elke nationale bevolking. Dus, ongeacht wat de biologische limiet is, laten deze feiten zien dat er nog een aanzienlijke hoeveelheid levensjaren te winnen is voor mensen in Nederland voordat de limiet nadert.

Wel wordt de stijging van de levensverwachting steeds afhankelijker van het verminderen van sterfte op hoge leeftijden. Op jongere leeftijden is al veel bereikt en hier zijn de mogelijkheden voor verminderen van de sterfte dan ook beperkter. Een daling van de sterfte op hogere leeftijden heeft echter minder effect op de levensverwachting bij geboorte dan een daling op jongere leeftijden. De toename van de levensverwachting zal daarom geleidelijk minder worden. Echter, het lijkt niet waarschijnlijk dat dit de oorzaak is van beperktere toename van de levensverwachting na 2012.

4.2 Aanbod en kwaliteit van de zorg

In 2011 schatte het CPB dat een modaal gezin in 2040 tussen 31 en 47 procent van het gezinsbudget uitgeeft aan zorg (CPB, 2011). In 2010 was dat 23 procent. De verwachting is dat de kosten van de gezondheidszorg in de toekomst snel zullen stijgen. Om de zorg betaalbaar te houden, heeft de overheid diverse aanpassingen doorgevoerd (zoals de verhoging van het eigen risico en de afschaffing van de AWBZ; zie verderop). Anderzijds is er ook de bereidheid om voor meer en duurdere zorg te betalen. We krijgen er immers meer gezondheid voor terug. Ook al staat de kwaliteit van de zorg voorop, de aanpassingen kunnen tijdelijk of onvoorzien toch een negatief effect op de toename van de levensverwachting hebben.

De laatste decennia groeiden de zorguitgaven per hoofd van de bevolking vooral in perioden dat ook de economie groeide. Met name na 2000 namen de zorguitgaven toe. Tussen 2012 en 2015 stagneerden de zorguitgaven. In de periode 2013–2017 namen de uitgaven voor medisch-specialistische zorg met 6,9 procent toe, het volume steeg met 4,5 procent. Vergeleken met eerdere jaren is deze toename gering (Klijs, 2020). De volumegroei is vrijwel geheel toe te schrijven aan een toegenomen gebruik van dure geneesmiddelen.

Na 2000 nam het aantal ziekenhuisopnamen toe. Vanaf 2012 is het omgekeerde te zien: de ziekenhuisopnamen daalden. Een deel van deze daling is te verklaren door een toename van het aandeel behandelingen dat plaatsvindt in een poliklinische setting (Klijs, 2020). Het aantal patiënten is tussen 2013–2017 met een paar procent afgenomen, en deze daling was sterker voor klinische opnamen. Als een mogelijke oorzaak van de afname van het aantal patiënten wordt de verhoging van het eigen risico in 2012 (van 170 naar 220 euro) en 2013 (naar 350 euro) genoemd (Algemene Rekenkamer, 2016). De drempel om je in een vroeg stadium te laten behandelen voor een ziekte is met het verhogen van het eigen risico verhoogd. Dit kan mogelijk een verhoogde sterfte met zich meebrengen en daarmee van invloed zijn op de levensverwachting. Hiervan is echter nog geen onderzoek bekend.

Sinds 2013 zijn de wachttijden in de zorg toegenomen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben afspraken gemaakt over maximaal aanvaardbare wachttijden in de zorg. Deze wachttijden worden Treeknormen genoemd. Van de ziekenhuisafdelingen (specialismen) geeft 28,7 procent aan dat in 2018 patiënten voor een bezoek aan de polikliniek rekening moesten houden met een wachttijd langer dan de Treeknorm (Wachttijdenregistratie Mediquest, 2020). In 2013 was dit nog 17,4 procent. Voor behandeling en diagnostiek liggen de percentages wat lager, respectievelijk 24,0 procent en 21,0 procent. Dit was 13,5 procent en 8,2 procent in 2013.

In 2015 is de AWBZ vervangen door de Wet langdurige zorg (Wlz). Een deel van de AWBZ werd opgenomen in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de nieuwe Jeugdwet. Vooral gemeenten en zorgverzekeraars hebben er sindsdien extra taken bijgekregen. De decentralisatie van de Wmo heeft geleid tot grote lokale verschillen in het niveau en de kwaliteit van de aangeboden voorzieningen. Ook hadden gemeenten te maken met bezuinigingen die doorwerkten in de zorg die patiënten ontvingen. De overgang zelf leidde ook tot onduidelijkheid bij verschillende partijen.

Na de afschaffing van de AWBZ in 2015 is het totaal aantal cliënten dat instroomt in een verpleeghuis afgenomen en ouderen krijgen vaker minder zware indicaties (Zorginstituut Nederland, 2018). Het aandeel van lichtere vormen van zorg neemt vanaf de invoering van de Wlz verder af (CBS, 2019). Dit past in het kabinetsbeleid om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen. Onderzoek van het RIVM, het CPB en de Erasmus Universiteit toont aan dat de sterftekans van mensen die thuis blijven wonen of in een verpleeghuis ongeveer even groot is, maar dat een verblijf in een verpleeghuis de kans op een ziekenhuisopname wel verlaagt (Bakx et al., 2018).

In veel landen waar de levensverwachting beperkt toenam of stagneerde sinds pakweg 2010, daalde ook de groei van de zorguitgaven per hoofd van de bevolking. Op basis van de OECD Health Statistics 2017 nam de jaarlijkse groei van de gezondheidsuitgaven per hoofd van de bevolking gemiddeld af van 3,6 procent in 2003–2009 naar 1,4 procent in 2009–2016 (OECD, 2017). De levensverwachting van deze landen nam in diezelfde perioden toe met 1,44 jaar en 0,97 jaar (The World Bank, 2020).

De laatste tien jaar is de gezondheidszorg in Nederland anders ingericht om ervoor te zorgen dat ook in de toekomst de zorg betaalbaar blijft. Het feit dat er in veel landen een vertraging in de toename van de levensverwachting is opgetreden sinds 2010/2012, suggereert echter dat ten minste een deel van de vertraging in Nederland niet het gevolg is van specifiek beleid op de gezondheidszorg van de Nederlandse overheid. Bovendien suggereren de cijfers van de bijdrage aan de levensverwachting per leeftijdsgroep dat de veranderende trend sinds 2012 in gelijke mate wordt aangedreven door problemen bij jonge mensen én bij ouderen. Ouderen hebben relatief veel zorg nodig, waardoor veranderingen in de gezondheidszorg duidelijk zichtbaar zouden moeten zijn in de bijdrage aan de levensverwachting voor deze leeftijdsgroep. Wel lijkt het er op dat veranderingen in de zorg die bijdroegen aan de stijging van de levensverwachting in de periode 2002–2012 (Mackenbach et al., 2011, Peters et al., 2015) gedeeltelijk zijn teruggedraaid sinds 2012 (zoals een toename van wachttijden en een minder sterke toename van de zorguitgaven) waardoor de sterke toename van de levensverwachting tussen 2002 en 2012 mogelijk niet doorzet na 2012 en weer vergelijkbaar is als in de periode voor 2002. Veranderingen in de zorg lijken daarom wel gedeeltelijk te hebben bijgedragen aan de afremming van de stijging van de levensverwachting sinds 2012.

4.3 Medische technologie

Om de levensverwachting verder te laten stijgen, zijn constant nieuwe medische ontwikkelingen nodig. Een goed voorbeeld is de medische vooruitgang in diagnose en behandeling op het gebied van hart- en vaatziekten die sinds de jaren 1970 hebben bijgedragen aan de toename van de levensverwachting.

Sinds 2012 daalde de sterfte aan hart- en vaatziekten minder hard dan in de periode ervoor en ook de bijdrage van deze doodsoorzaak aan de toename van de levensverwachting was lager in vergelijking met de periode 2002–2012. Mogelijke redenen: het percentage personen dat gebruik maakt van geneesmiddelen voor hart- en vaatziekten is sinds 2012 niet meer toegenomen. Ook uit data van gebruikers van statines (cholesterolverlager) blijkt dat er sinds 2006 al geen toename meer te zien is in het percentage gebruikers (Bijlsma et al., 2012). Het is goed mogelijk dat iedereen met een risico op hart- en vaatziekten daar nu mee behandeld wordt en dat daarom de invloed van hart- en vaatziekten op de toename van de levensverwachting minder is.

De sterfte aan overige doodsoorzaken neemt sinds 2012 toe en dat is de voornaamste reden waarom de levensverwachting maar beperkt toenam tussen 2012 en 2018. Deze groep is echter zeer divers en moeilijk te duiden vanwege de veranderingen in de manier van coderen in 2013. Een van de doodsoorzaken waar de stijging reëel is, is dementie. In 2018 eiste dementie 17 duizend levens. Dementie is (nog) niet te genezen. Wel bestaan er medicijnen die de symptomen van de ziekte (bij bepaalde vormen van dementie) bestrijden. Met een toenemende oudere bevolking neemt de urgentie om hiernaar onderzoek te doen wel toe.

Bij de preventie en genezing van kanker is in de recente jaren extra vooruitgang geboekt. Dit was te zien aan de toegenomen bijdrage van deze doodsoorzaak sinds 2012 aan de toename van de levensverwachting. De toename is echter nog beperkt, waardoor het niet voldoende is om de afgenomen bijdrage van hart- en vaatziekten en de overige doodsoorzaken te compenseren.

Samengevat, lijkt het er op dat bij de bestrijding van hart- en vaatziekten een plafond is bereikt, terwijl er voor andere doodsoorzaken nog te weinig vooruitgang bij de diagnose en behandeling van ziekten te zien is die  voor wat extra levensjaren kan zorgen. Dit kan er mogelijk toe hebben bijdragen dat de toename van de levensverwachting sinds 2012 beperkt bleef.

4.4 Sociaaleconomische status

Uit zowel nationale als internationale onderzoeken komen verschillen in levensverwachting naar voren die samenhangen met de sociaaleconomische status. Wie een goede opleiding heeft en een hoog inkomen is doorgaans gezonder en heeft een hogere levensverwachting dan mensen met een minder hoge opleiding en inkomen. De sociaaleconomische positie op een bepaalde leeftijd heeft invloed op de gezondheid in latere levensfasen, maar omgekeerd heeft de gezondheid op een bepaalde leeftijd invloed op de opleidingsloopbaan, de arbeidsmarktpositie en het verdiende en gespaarde inkomen op latere leeftijden. Bij sociaaleconomische status gaat het vooral om de toegang tot de middelen die nodig zijn om een goede gezondheid te krijgen en te houden. Daarnaast spelen normen en waarden binnen bepaalde groepen wellicht mee. Voorbeelden zijn de keuze om wel of niet te gaan roken (goede kennis over de nadelige gevolgen), financiële middelen voor gezondheidszorg (ook buiten wat vergoed wordt) of de mogelijkheid om adviezen van artsen op te volgen. Door verschillen in middelen ontstaan verschillen in de factoren die een rol spelen bij de toename van de levensverwachting. Onder laagopgeleiden heeft bijvoorbeeld een groter aandeel obesitas (ernstig overgewicht) dan onder hoogopgeleiden.

De economische crisis van 2008 is mogelijk van invloed geweest op het toenemende verschil in de levensverwachting naar sociaaleconomische status sinds 2012. Na deze crisis waren er met enige vertraging allerlei ingrepen in de zorg, in de sociale zekerheid, op de woningmarkt en in de rechtspositie van werknemers. De werkloosheid nam toe, het besteedbaar inkomen daalde en huizenprijzen stegen. Bovendien nam de onzekerheid nog toe door de toename van flexibele werkcontracten. Ook werd vanaf 2013 de AOW-leeftijd stapsgewijs verhoogd, waardoor mensen tot op hogere leeftijd moeten blijven werken. Met name de lagere sociaaleconomische groepen (lage inkomens, weinig opleiding, minder goede werkomstandigheden, sociale huurwoningen) zullen hinder hebben ondervonden van de ingrepen en toenemende onzekerheid. Daarnaast is mogelijk de middenklasse getroffen, aangezien ook hun middelen minder zijn geworden.

Mackenbach (2013) heeft laten zien dat de toenemende verschillen in levensverwachting tussen landen sinds de jaren 1970 samenvielen met een sterke verschillen in economische groei. In de Verenigde Staten leidde de crisis tot een stijging van zelfmoord en sterfte door drugs en alcohol. Met name de blanke arbeiders zonder diploma’s voelden de gevolgen van de crisis (Case and Deaton, 2015, 2020). In Europese landen daarentegen met goed opgetuigde zorg- en socialezekerheidsstelsels was de ongelijkheid in sterfte beperkt (Mackenbach et al., 2018). Zelfs zijn geen waarneembare gevolgen op korte termijn (tot 2013) van de crisis gevonden voor gezondheidsverschillen op bevolkingsniveau in West-Europa, mogelijk vanwege de uitgebreide sociale zekerheid en financieel toegankelijke zorgstelsels in deze landen.

Als de toenemende sociaaleconomische verschillen in Nederland hebben meegespeeld bij de afremming van de toename van de levensverwachting sinds 2012, dan zal dat alleen indirect geweest zijn, bijvoorbeeld door veranderingen in de gezondheidszorg en sociale zekerheid na de economische crisis van 2008. Omdat de verandering in de levensverwachting sinds 2012 een duidelijk periode-effect liet zien, zullen de oorzaken eerder liggen in bijvoorbeeld de toegang tot de gezondheidszorg dan in een verschil in leefstijl tussen groepen, omdat dat laatste meer geleidelijk in de sterftecijfers zichtbaar zou moeten zijn.

4.5 Leefstijlfactoren

De belangrijkste leefstijlfactor op het gebied van sterfte in de recente geschiedenis is roken (Janssen, 2019). Het toenemend rookgedrag, eerst van mannen en later van vrouwen, heeft de sterfteaantallen decennia lang doen toenemen. Toen algemeen bekend werd dat roken schadelijk was voor de gezondheid en er maatregelen kwamen om het roken terug te dringen, nam op termijn de sterfte door roken af. Momenteel is er onder vrouwen nog steeds een toenemende sterfte als gevolg van roken zichtbaar, ook al roken steeds minder vrouwen.

Jaarlijks overlijden naar schatting meer dan 19 duizend mensen aan de directe gevolgen van roken (Trimbos, 2019). Aan alcohol, een andere belangrijke vermijdbare leefstijl, sterven jaarlijks naar schatting 1,9 duizend mensen. Het alcoholgebruik in Nederland ligt onder het EU-gemiddelde. Nederlanders kochten de afgelopen jaren steeds minder bier en sterke drank. De wijnverkoop nam jarenlang toe, maar is sinds 2000 redelijk stabiel. In het aantal cliënten in de alcoholverslavingszorg lijkt zich tot 2015 een geringe daling af te tekenen na een stijging tot 2010.

De laatste jaren zijn ziekten die samenhangen met overgewicht een belangrijke volksgezondheidskwestie geworden. Een hoog gewicht of obesitas geeft een verhoogd risico op ziekten als kanker, hartkwalen en diabetes. In de Verenigde Staten is de stijging van obesitas en diabetes mogelijk de oorzaak van de stagnerende afname van de sterfte aan hart- en vaatziekten en daardoor aan de stagnatie van de levensverwachting sinds 2010 (Barbieri, 2019; Metha et al., 2019). Ook in Europese landen is het effect van obesitas op de levensverwachting aangetoond (Vidra et al., 2019). Zwaarlijvigheid heeft in de periode 1975–2012 aantoonbaar de toename van de levensverwachting beperkt. Ook na 2012 zal deze trend hebben doorgezet, aangezien het aantal Nederlanders met overgewicht verder is gestegen. In 1990 had één op de drie volwassen Nederlanders matig of ernstig overgewicht (volksgezondheidenzorg.info, 30 juni 2020; CBS Statline, 2020b). Sindsdien is het aantal Nederlanders met overgewicht sterk gestegen tot de helft van alle volwassenen in 2018. Het percentage volwassen Nederlanders met obesitas is sinds 1990 meer dan verdubbeld.

In Nederland sterven naar verhouding maar weinig mensen aan de directe gevolgen van opiaatgebruik. Sinds 2010 was een sterke stijging van het gebruik van opioïde pijnstillers zichtbaar, maar recent is een daling te zien (SFK, 2020).

In de leefstijlfactoren zijn rond 2012 geen grote veranderingen geweest die de verminderde toename van de levensverwachting in de periode 2012–2018 verklaren. Wel is het mogelijk dat het geringere aantal rokers en de toename van het aantal mensen met overgewicht een rol hebben gespeeld bij de verandering van de trend rond 2012. Leefstijlfactoren, met verschillende trends voor mannen en vrouwen, blijven een belangrijke rol spelen bij de toename van de levensverwachting.

De levensverwachting bij geboorte in Nederland nam sinds 2012 minder snel toe dan in de periode 2002–2012. De bijdrage per leeftijdsgroep aan de toename van de levensverwachting veranderde in deze perioden weinig, maar er was wel een duidelijke verschuiving in de sterfte naar doodsoorzaken zichtbaar. Ondanks de minder gunstige trend sinds 2012, bleek uit de analyse dat vooral de levensverwachting in de periode 2002–2012 sneller steeg dan voorheen.

Mackenbach et al. (2011) en Peters et al. (2015) lieten zien dat de snelle stijging van de levensverwachting in de periode 2002–2012 voornamelijk het gevolg moet zijn geweest van veranderingen in de Nederlandse zorguitgaven. Mogelijk hebben opnieuw veranderingen in de zorg sinds 2012 ervoor gezorgd dat de uitzonderlijk gunstige trend in de levensverwachting tussen 2002 en 2012 niet doorzette in de periode 2012–2018. Langere wachttijden, een minder sterke toename van de zorguitgaven en toegenomen verschillen in levensverwachting naar sociaaleconomische status maken dat aannemelijk.

Een andere oorzaak is de beperktere afname van de sterfte aan hart- en vaatziekten in de periode 2012–2018. Mogelijk speelt ook het toenemende overgewicht van de Nederlandse bevolking hierbij een rol. Als de sterfte aan hart- en vaatziekten niet opnieuw daalt, moet de winst in levensverwachting in de toekomst worden behaald door verbeteringen op andere terreinen. Gezien de toename van de sterfte bij overige doodsoorzaken en de enorme omvang van eerdere dalingen in de sterfte aan hart- en vaatziekten, lijkt dat een lastige taak.

Van een limiet voor de levensverwachting lijkt, althans voor Nederland, nog geen sprake. Er is nog een aanzienlijk aantal levensjaren te winnen. Daarnaast is het zo dat voor een deel de hier genoemde mogelijke oorzaken voor de stagnatie in de levensverwachting vermijdbaar zijn of zijn op te lossen, bijvoorbeeld door een gezondere levensstijl en meer investeringen in de zorg.

De kwalitatieve analyse in dit artikel keek naar verschillende factoren (de biologische limiet, het aanbod en de kwaliteit van de zorg, de ontwikkeling van de medische technologie, sociaaleconomische status en leefstijlfactoren) om de beperktere toename in de levensverwachting sinds 2012 te onderzoeken. Niet alle factoren en details rondom de veranderingen in de trend van de levensverwachting rond 2012 zijn onderzocht. Een mogelijkheid is om de doodsoorzaken in meer detail te onderzoeken en rekening te houden met de wijzigingen sinds 2013. Dit geeft wellicht meer informatie over de stijging van de (zeer diverse groep) overige doodsoorzaken en zicht op oorzaken die de verandering sinds 2012 verklaren. Ook de details rondom verschillen tussen sociaaleconomische groepen dient uitgebreider bekeken te worden. Informatie over welke groepen daadwerkelijk een mindere stijging (of zelfs daling) van de levensverwachting hebben meegemaakt in de periode 2012-2018, geeft ook meer handvatten om het probleem aan te pakken.

Een mogelijkheid voor verder onderzoek is sterfte naar etniciteit. Het aantal mensen met een migratieachtergrond is gestegen (CBS Statline, 2020) wat ook van invloed kan zijn op de levensverwachting van inwoners van Nederland. Ook onderzoek naar specifiekere leeftijdsgroepen (bijvoorbeeld perinatale sterfte of ouderen) kan meer informatie geven.

In dit artikel is de levensverwachting onderzocht. Hoe verontrustend de situatie werkelijk is, wordt mede bepaald door de ontwikkeling van de gezonde levensverwachting. Een leven met meer jaren in goede gezondheid is minstens zoveel waard als een lang leven.

Bakx, P.H.M., B. Wouterse, E. van Doorslaer and A. Wong (2018). Better off at home? Effects of a nursing home admission on costs, hospitalizations and survival. Tinbergen Discussion Paper, 18-060/V.

Barbi, E., F. Lagona, M. Marsili, J.W. Vaupel and K.W. Wachter (2018). The plateau of human mortality: Demography of longevity pioneers. Science,  29 Jun 2018: Vol. 360, Issue 6396, pp. 1459-1461. DOI: 10.1126/science.aat3119. https://science.sciencemag.org/content/360/6396/1459

Barbieri, M. (2019). The decrease in life expectancy in the United States since 2014. Population & Societies, Number 570, October 2019. https://www.ined.fr/fichier/s_rubrique/29581/570.population.societies.decrease.life.expectancy.usa.eng.en.pdf

Bijlsma M.J., E. Hak, H.J. Bos, L.T.W. de Jong-Van den Berg and F. Janssen (2012). Inclusion of the birth cohort dimension improved description and explanation of trends in statin use. Journal of Clinical Epidemiology 2012; 65(10):1052–60.

Bruggink, J-W. (2012). Kloof in levensverwachting tussen hoog- en laagopgeleiden blijft even groot. CBS nieuwsbericht https://www.cbs.nl/nl-nl/achtergrond/2012/06/kloof-in-levensverwachting-tussen-hoog-en-laagopgeleiden-blijft-even-groot

Case, A. and A. Deaton (2015). Rising morbidity and mortality in midlife among white non-Hispanic Americans in the 21st century. PNAS, 8 december 2015, vol. 112  no. 49, 15078–15083. https://www.pnas.org/content/pnas/112/49/15078.full.pdf

Case, A. and A. Deaton (2020). Deaths of Despair and the Future of Capitalism. Princeton University Press. ISBN 978-0691190785.

CBS (2014). Verschuivingen in de doodsoorzakenstatistiek bij de introductie van het automatisch coderen. Webartikel 12 december 2014. https://www.cbs.nl/nl-nl/achtergrond/2014/50/verschuivingen-in-de-doodsoorzakenstatistiek-bij-de-introductie-van-het-automatisch-coderen

CBS (2019). Langdurige zorg vaker thuis. Nieuwsbericht 11 december 2019. https://www.cbs.nl/nl-nl/artikelen/nieuws/2019/50/langdurige-zorg-vaker-thuis

CBS Statline (2020). Bevolking; onderwijsniveau; geslacht, leeftijd en migratieachtergrond. 24 juni 2020. https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/82275NED/table?dl=3BE32

CBS Statline (2020b). Lengte en gewicht van personen, ondergewicht en overgewicht; vanaf 1981. 12 augustus 2020. https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/81565NED/table?dl=3CA19

CBS (2020). Sterfte in coronatijd. Nieuwsbericht, 29 mei 2020. https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2020/22/sterfte-in-coronatijd

CPB (2011). Zorg blijft groeien. Financiering onder druk. CPB Policy Brief. 2011/11. https://www.cpb.nl/sites/default/files/publicaties/download/cpb-policy-brief-2011-11-trends-gezondheid-en-zorg.pdf

Dublin, L.I. (1928). Health and Wealth (Harper, New York, 1928), 361 pp.

Janssen, F. (2019). Smoking’s impact on mortality in Europe. Population & Societies, Number 571, November 2019. https://www.ined.fr/fichier/s_rubrique/29689/571.ang.population.societies.november.2019.mortality.tobacco.europe.en.pdf

Klijs, B. en O. van Hilten (2020). Prijs- en volumeontwikkelingen in de medisch specialistische zorg in 2013–2017. Statistische Trends, 21 april 2020. https://www.cbs.nl/nl-nl/achtergrond/2020/17/prijs-en-volumeontwikkelingen-in-de-medisch-specialistische-zorg

Leon, D.A., D.A. Jdanov and V.M. Shkolnikov (2019). Trends in life expectancy and age-specific mortality in England and Wales, 1970–2016, in comparison with a set of 22 high-income countries: an analysis of vital statistics data. The Lancet, November 2019, Volume 4, Issue 11, pp 575–582. DOI:https://doi.org/10.1016/S2468-2667(19)30177-X. https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(19)30177-X/fulltext

Mackenbach, J.P., L. Slobbe, C.W.N. Looman, A. van der Heide, J. Polder and J. Garssen (2011). Sharp upturn of life expectancy in the Netherlands: effect of more health care for the elderly? European Journal of Epidemiology, December 2011, Volume 26, Issue 12,  pp 903–914.  https://link.springer.com/article/10.1007/s10654-011-9633-y

Mackenbach, J.P. (2013). Convergence and divergence of life expectancy in Europe: a centennial view. European Journal of Epidemiology, Maart 2013, Volume 28, pp 229–240. https://doi.org/10.1007/s10654-012-9747-x

Mackenbach, J.P., J. Rubio Valverdea, B. Artnikb, M. Boppc, H. Brønnum-Hansend, P. Debooseree, R. Kaledienef, K. Kovácsg, M. Leinsaluh, P. Martikainenj, G. Menviellek, E. Regidorl, J. Rychtaríkovám, M. Rodriguez-Sanzn, P. Vineiso, C. Whitep, B. Wojtyniakq, Y. Hua, and W.J. Nusseldera (2018). Trends in health inequalities in 27 European countries. PNAS, p. 1–6. https://doi.org/10.1073/PNAS.1800028115

Meslé, F. and Vallin, J. (2006) The health transition: Trends and prospects. In Caselli, G., Vallin, J. and Wunsch, G. (eds.). Demography: Analysis and Synthesis, Vol. 2. Elsevier: 247–266.

Mehta, N.K., L.R. Abrams, and M. Myrskylä (2020) US life expectancy stalls due to cardiovascular disease, not drug deaths. PNAS, 31 maart 2020 117 (13) 6998–7000, https://doi.org/10.1073/pnas.1920391117.

Muns, S., M. Knoef en A. van Soest (2018). Verschil in levensverwachting tussen lage en hoge inkomens is verder gestegen. Me Judice, 28 juni 2018. https://www.mejudice.nl/artikelen/detail/verschil-in-levensverwachting-tussen-lage-en-hoge-inkomens-is-verder-gestegen

OECD (2017). Health at a glance 2017. https://doi.org/10.1787/health_glance-2017-en

Oeppen, J. and J.W. Vaupel (2002). Broken Limits to Life Expectancy. Science Vol. 296, Issue 5570, pp 1029-1031. DOI: 10.1126/science.1069675. https://science.sciencemag.org/content/296/5570/1029

Office for National Statistics (2018). Changing trends in mortality in England and Wales: 1990 to 2017 (Experimental Statistics). Article. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/articles/changingtrendsinmortalityinenglandandwales1990to2017/experimentalstatistics

Office for National Statistics (2020). Life expectancy at birth and selected older ages, 3 maart 2020 https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/datasets/lifeexpectancyatbirthandselectedolderages

Olshansky, S.J., B. Carnes and C. Cassel (1990). In Search of Methuselah: Estimating the Upper Limits to Human Longevity. Science 250(4981):634-40 DOI: 10.1126/science.2237414

Olshansky, S.J., B.A. Carnes, A. Désesquelles (2001). Prospects for Human Longevity. Science 23 Feb 2001: Vol. 291, Issue 5508, pp. 1491-1492. DOI: 10.1126/science.291.5508.1491

Peters, F., W.J. Nusselder, N. Reibling, C. Wegner-Siegmundt and J.P. Mackenbach (2015). Quantifying the contribution of changes in healthcare expenditures and smoking to the reversal of the trend in life expectancy in the Netherlands. BMC Public Health. 15(1):1–9. doi: 10.1186/s12889-015-2357-2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26444672

Omran, A.R. (1971). The epidemiologic transition. A theory of the epidemiology of population change. Milbank Mem Fund Q 49(4):509–38.

SFK (2020). 6% minder gebruikers van sterkwerkende opioïden. 2 april 2020, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 155 Nr 14. https://www.sfk.nl/publicaties/PW/2020/copy_of_scores-kwaliteitsindicatoren-ook-grafi-sch-weergegeven

Stoeldraijer, L. en C. Harmsen (2017). De levensverwachting meet de sterfte. Bevolkingstrends 2017|04. https://www.cbs.nl/nl-nl/achtergrond/2017/14/de-levensverwachting-meet-de-sterfte

Stoeldraijer, L. (2020). De invloed van corona op onze levensverwachting. Statistische Trends, 20 september 2020.

Trimbos Instituut (2019) Nationale Drug Monitor.

Vidra, N., S. Trias-Llimós and F. Janssen (2019). Impact of obesity on life expectancy among different European countries: secondary analysis of population-level data over the 1975–2012 period. BMJ Open, 1 juli 2019, 9, e028086. doi:10.1136/bmjopen-2018-028086. https://bmjopen.bmj.com/content/9/7/e028086

Volksgezondheidenzorg.info (2020) Trend overgewicht Nederlandse bevolking. 30-6-2020. https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/trends

Wachttijdenregistratie Mediquest (2020). https://home.mediquest.nl/ Geraadpleegd 9 maart 2020 via https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ziekenhuiszorg/cijfers-context/wachttijden#bron--node-tabel-bronnen-bij-de-cijfers-over-ziekenhuiszorg.

The World Bank (2020). https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00.IN?locations=OE&name_desc=false Geraadpleegd 6-3-2020.