Sociaaleconomische ongelijkheid in cardiale sterfte

Hart- en vaatziekten horen al decennialang bij de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. Na de Tweede Wereldoorlog liep in Nederland de sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten vele jaren alsmaar verder op. Pas vanaf medio jaren tachtig in de vorige eeuw zette een duidelijke daling in die tot op heden voortduurt. Deze daling komt voor een belangrijk deel voor rekening van de relatief fors afnemende sterfte vanwege ziekten van de kransvaten van het hart, merendeels ischemische hartziekten (IHZ), met als belangrijkste manifestatie het fatale hartinfarct (zie ook StatLine). Niet alleen in Nederland maar ook in de andere EU-landen is al meerdere decennia een dalende trend in hart-vaatsterfte (HV-sterfte) en dan vooral in IHZ-sterfte waar te nemen (Di Girolamo, Nusselder, Bopp et al., 2020).

Net als in Nederland geldt ook voor die EU-landen dat de HV-sterfte en IHZ-sterfte varieert naar sociaaleconomische positie. Een lagere sociaaleconomische positie (SES), doorgaans weergegeven door kenmerken als onderwijsniveau, beroepsprestige of inkomen, gaat niet alleen gepaard met een minder goede gezondheid en een lagere levensverwachting maar ook met een hoger risico op sterfte ten gevolge hart- en vaatziekten en IHZ. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat in Nederland in de jaren zeventig en tachtig het verschil in HV-sterfte tussen lagere en hogere sociaaleconomische groepen alsmaar groter werd (Mackenbach, Looman, Kunst, 1989; Kunst, Looman, Mackenbach, 1990; Bosma, 1994).

Otten en Bosma (1997) constateerden als eersten voor Nederland een (lichte) daling van sociaaleconomische verschillen (volgens onderwijsniveau) in hart- en vaatziekten en -sterfte vanaf midden jaren tachtig. De genoemde, vergelijkende Europese studie van Di Girolamo, Nusselder, Bopp et al. (2020) toonde voor meerdere betrokken landen een daling van sociaaleconomische verschillen in IHZ-sterfte tussen de perioden 1990-1994 en 2010-2014 voor zowel mannen als vrouwen. De daling in sociaaleconomische verschillen in IHZ-sterfte was in Engeland en Wales het grootst, daarna volgden de Scandinavische landen Finland en Denemarken, in Spanje en Italië was de daling in ongelijkheid het kleinst. Een recente Deense studie naar sociaaleconomische verschillen in (samengevoegde) non-fatale en fatale hart- en vaatgebeurtenissen, waarbij kwintielgroepen van het inkomen als SES-indicator zijn gebruikt, toonde eveneens voor de periode 2002-2017 een dalende trend in sociaaleconomische verschillen voor zowel mannen als vrouwen (Simoni, Kragholm, Boggild et al., 2023).  

Het onderzoek van Otten en Bosma (1997) bestreek de jaren 1974-1993. Nadien is de ontwikkeling van sociaaleconomische gezondheidsverschillen in hart- en vaatziekten en -sterfte voor Nederland niet meer opnieuw systematisch onderzocht. De verschillen tussen sociaaleconomische groepen in gezondheid en gezondheidsgerelateerde sterfte leggen druk op de samenleving. Zo belemmert de hogere prevalentie van hart- en vaatziekten en ischemische hartziekten aan de onderkant van de sociaaleconomische ladder mensen in hun economische en maatschappelijke participatie. Het is dan ook van belang de  mogelijk verschillende ontwikkeling  van de daling in sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten over de verschillende sociaaleconomische groepen te blijven monitoren.

Voor dit artikel is met behulp van grotendeels integrale gegevens uit de Inkomensstatistiek en de Doodsoorzakenstatistiek van het CBS op microniveau onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van de sociaaleconomische ongelijkheid in HV-sterfte en IHZ-sterfte gedurende 1996-2022. De sociaaleconomische groepen zijn daarbij weergegeven door een indeling in tien groepen van oplopende financiële welvaart in het jaar voor sterfte. De financiële welvaart gaat uit van de relatieve inkomens- en vermogenspositie van het huishouden en voorziet daarmee in een optimale en robuuste meting in de tijd van beschikbare, materiële hulpbronnen. Met de financiële welvaart wordt de gehele bevolking, inclusief de bevolking in instellingen, in het vizier genomen. Anders dan bij behaald onderwijsniveau en bij classificaties van het beroep blijven de analyses dus niet noodzakelijkerwijs beperkt tot alleen deelpopulaties. Doordat de tiendeling gebaseerd is op merendeels integrale waarnemingen, is bovendien een diepgaande sociaaleconomische differentiatie in cardiale sterfte mogelijk. Daarbij worden mannen en vrouwen apart geanalyseerd. Dit sluit ook aan bij wat in internationaal onderzoek gebruikelijk is.

In dit artikel worden de volgende onderzoeksvragen beantwoord:

• In welke mate daalde de HV-sterfte en de IHZ-sterfte tussen 1996 en 2022, in absolute aantallen, maar ook ten opzichte van de totale sterfte en ten opzichte van de totale bevolking (sterfterates)? Het antwoord is te vinden in paragraaf 3.1.
• Hoe voltrok zich de ontwikkeling van HV- en IHZ-sterfterates naar decielgroepen van financiële welvaart? Werden de verschillen in sterfte tussen de groepen kleiner, bleven ze gelijk of werden ze juist groter (zie paragraaf 3.2)?
• In welke mate was er verschil tussen mannen en vrouwen in de ontwikkeling van HV en IHZ-sterfterates naar financiële welvaart (paragraaf 3.3)?
• In hoeverre spelen demografische ontwikkelingen gedurende de beschouwde periode, en dan in het bijzonder de vergrijzing en de migratie, een rol bij de ontwikkeling van de ongelijkheid in HV- en IHZ-sterfte? Daarover gaat paragraaf 3.4.

2.1 Gegevens welvaart

Alle inkomens- en vermogensgegevens die zijn gebruikt voor dit artikel zijn afkomstig van de CBS Inkomensstatistiek. Van 1989 tot en met 2010 is deze statistiek gebaseerd op het zogeheten Inkomenspanelonderzoek (IPO), oftewel een (panel)steekproef van personen en bijbehorende huishoudens uit de fiscale administratie. Vanaf 2011 werden de jaarlijkse statistieken samengesteld met gegevens van de gehele Nederlandse bevolking uit het Integraal inkomens- en vermogensonderzoek. De inkomensmetingen werden later integraal teruggelegd waardoor voor dit artikel integrale gegevens vanaf 2005 konden worden gebruikt. Vanwege de aanzienlijk kleinere aantallen waarnemingen van de IPO-data voor de steekproefjaren tussen 1996 en 2005 zijn de IPO-data over deze jaren samengevoegd.  De reguliere inkomens- en vermogensstatistieken van het CBS hebben alleen betrekking op de bevolking in particuliere huishoudens. In dit artikel is steeds de gehele bevolking in ogenschouw genomen, dus inclusief de mensen die in instellingen leven, zoals in verzorgingstehuizen en gevangenissen. 

Als kenmerk van sociaaleconomische status is in dit artikel gebruikt gemaakt van de financiële welvaart, een combinatie van het gestandaardiseerd besteedbaar inkomen en het vermogen van het huishouden waar de persoon deel van uitmaakt. Bij de financiële welvaart vormen de rangschikkingen van huishoudens naar hoogte van het inkomen en van het vermogen het uitgangspunt. De welvaart van een huishouden is vastgesteld als de som van het cumulatieve inkomensaandeel in het totale inkomen van alle huishoudens en het cumulatieve vermogensaandeel in het totale vermogen (zie Van den Brakel en Gidding, 2019). Op grond van de optelling zijn huishoudens opnieuw geordend van laag naar hoog op de welvaartsladder en in percentielgroepen ingedeeld. Huishoudens in de laagste welvaartsgroepen hebben aldus een laag inkomen én een laag vermogen. Naarmate het inkomen en/of vermogen hoger is, wordt een huishouden in een hogere groep ingedeeld. Huishoudens in de hoogste welvaartsgroepen hebben een hoog inkomen én een hoog vermogen.

In de hier gebruikte bestanden zijn de huishoudens ingedeeld in decielgroepen van financiële welvaart en kregen de personen steeds  de decielgroep van hun huishouden toebedeeld. Personen die deel uitmaken van een huishouden in de laagste decielgroep behoren in meerderheid tot een studentenhuishouden of tot een huishouden met een bijstandsuitkering. Personen behorende tot een huishouden in de hoogste decielgroep maken overwegend deel uit van een huishouden met voornamelijk inkomen als werknemer of voornamelijk inkomen als zelfstandige (zie CBS, 2024). De gecombineerde welvaartsmaat levert een realistischer beeld van de sociaaleconomische status dan wanneer alleen inkomen of vermogen in beschouwing wordt genomen.

2.2 Sterftegegevens

Van iedere in Nederland overleden persoon vult de behandelend arts (of diens waarnemer of de gemeentelijk lijkschouwer) een doodsoorzaakverklaring (een zogenaamd B-formulier) in. Bij het CBS worden deze formulieren verwerkt. De vermelde doodsoorzaken worden ingedeeld volgens de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) van de World Health Organization (WHO). Vanaf 1996 wordt gewerkt met de Tiende Revisie van de ICD met aanpassingen in 2013 en 2019, zie CBS (2025). Er is inmiddels een Elfde Revisie beschikbaar maar die wordt nog niet door het CBS gebruikt. Volgens de richtlijnen van de WHO wordt slechts één ziekte of gebeurtenis als onderliggende doodsoorzaak aangemerkt. De sterfte ten gevolge van alle hart- en vaatziekten is vanaf 1996 gecodeerd met de codes I00-I99 volgens de ICD-10 en omvat sterfte door ziekten van de kransvaten, overige hartziekten, hersenvaatletsels en overige ziekten van het hart- en vaatstelsel. De sterfte ten gevolge van ziekten van de kransvaten, vrijwel uitsluitend ischemische hartziekten, omvat alleen de codes I20-I25.

Ook bij de doodsoorzakenstatistieken speelden trendbreuken. Vooral relevant is de overstap in 2013 van handmatige codering van de ICD door medische codeurs naar merendeels (60 procent) automatische codering. Deze verandering bewerkstelligde weliswaar een verbeterde internationale vergelijkbaarheid van de Nederlandse doodsoorzakenstatistieken, maar ging ook gepaard met trendbreuken in de classificatie. De verschillen in classificatie volgens handmatige codering versus automatische codering hangen samen met het detailniveau van de ICD-code (Harteloh, 2015). Hoe gedetailleerder de codering, hoe groter de verschillen. De detaillering in de hier gebruikte indelingen is beperkt, de gevolgen van misclassificatie als gevolg van de gewijzigde coderingsmethodiek zijn daarom klein.

2.3 Samenvoegen bestanden welvaart en sterfte

De sterfte met onderliggende ICD-coderingen is elk jaar op individueel niveau gekoppeld aan de welvaartsbestanden van het voorafgaande jaar (t-1). Jaarlijks kon steeds aan elk sterfgeval de welvaartsgroep gekoppeld worden. Voor de sterftejaren 1996 tot en met 2005 werd er steeds gekoppeld met de steekproefmassa van de IPO-jaren 1995 tot en met 2004 en voor de sterftejaren 2006 tot en met 2022 met de integrale IIV-gegevens 2005 tot en met 2021. De gebruikte inkomensbestanden bevatten naast inkomen, vermogen en welvaart ook demografische gegevens zoals leeftijd, geslacht en herkomst.

De samengevoegde gegevens voor de sterftejaren 1996 tot en met 2005 in combinatie met de onderliggende IPO-jaren hadden betrekking op 2,3 miljoen waarnemingen. De gegevens voor de sterftejaren 2006 tot en met 2022 in combinatie met de onderliggende IIV-jaren omvatten in totaal 281,4 miljoen waarnemingen. Een aanvullende analyse liet zien dat dat de geschatte verdeling van de sterfte naar hoofdgroepen op basis van de samengevoegde IPO-jaren nauwelijks verschilde van de verdeling over deze jaren volgens de integrale CBS-doodsoorzakenstatistiek. Daarmee blijkt de samenvoeging van gegevens voor de periode 1996-2005 methodologisch geborgd.

2.4 Analyses

Voor de IPO-periode en voor de afzonderlijke IIV-jaren zijn apart voor mannen en vrouwen de voor leeftijd gecorrigeerde sterfterates voor de onderscheiden groepen van financiële welvaart berekend. Dit voor zowel IHZ-sterfte als HV-sterfte. De correctie voor leeftijd gebeurt met directe standaardisatie waarbij per afzonderlijke welvaartsgroep de leeftijdsspecifieke rates zijn herwogen naar de verdeling van leeftijd van de totale populatie in het desbetreffende jaar, of beter gezegd het jaar voorafgaand aan het sterftejaar (t-1). De leeftijd is daarbij ingedeeld in de leeftijdsgroepen 0-24 jaar, 25-44 jaar, 45-64 jaar, 65-74 jaar en 75+. De aldus berekende sterfterates staan bekend als SMR’s oftewel ‘standardized mortality rates’ (zie bijvoorbeeld Rothman, 1986). De berekende rates geven daarbij uitdrukking aan het relatieve aantal sterfgevallen in het sterftejaar ten opzichte van 10 duizend personen van de populatie in het voorgaande jaar gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd in dat jaar. Bij de IHZ-analyses is de doelpopulatie de gehele bevolking in t-1 minus de mensen die in t aan andere oorzaken dan IHZ zijn overleden. Bij de HV-analyses is de doelpopulatie de bevolking in t-1 exclusief de niet-HV-sterfgevallen in t.

De sociaaleconomische verschillen, of beter gezegd de welvaartsverschillen, in leeftijdsgecorrigeerde sterfterates kunnen met zowel absolute als relatieve maten samenvattend worden weergegeven. In navolging van de meeste epidemiologische onderzoeken is in dit artikel gekozen voor de zogeheten ‘Slope Index of Inequality’ (SII) als absolute ongelijkheidsmaat en voor de ‘Relative Index of Inequality’ (RII) als relatieve maat. De SII, ook wel bekend als Pamuk’s SII, wordt verkregen door met een geaggregeerde regressieanalyse de leeftijdsgecorrigeerde sterfterates te relateren aan een SES-indeling die rekening houdt met de populatieaantallen van de onderscheiden groepen van financiële welvaart. Dat laatste wordt gedaan door van laag naar hoog per onderscheiden groep van financiële welvaart steeds de range te bepalen van de proportie in de totale populatie die een lagere positie in de sociale rangorde inneemt. Stel bijvoorbeeld dat het aandeel personen behorende tot de hoogste welvaartsgroep 12 procent van de totale bevolking bedraagt, dan varieert de range met een lagere positie tussen 88 en 100 procent, het middelpunt van deze range bedraagt dan 94 procent. En aan de onderkant: stel dat het aandeel personen in de laagste welvaartsgroep 8 procent bedraagt, dan varieert de range met een lagere proportie aldaar tussen 0 en 8 procent, met als middelpunt 4 procent. Door nu de middelpunten van de cumulatieve rangorde van alle onderscheiden groepen van financiële welvaart te regresseren op de overeenkomstige (leeftijdsgecorrigeerde) sterfterates verkrijg je de SII. Die SII is gelijk aan de regressiecoëfficiënt (de hellingshoek) van de cumulatieve rangordevariabele. Feitelijk wordt aldus een gewogen (kleinste kwadraten) regressieanalyse uitgevoerd. De SII is te interpreteren als de absolute afname in de sterfterate als je van de groep met de laagste financiële welvaart opschuift naar de groep met de hoogste financiële welvaart. De relatieve maat oftewel de ‘Relative Index of Inequality’ wordt verkregen door de SII te delen door de totale sterfterate. Deze maat geeft weer hoeveel keer ‘groter’ de afname van de absolute sterfterate is ten opzichte van de gemiddelde rate in de populatie. Hoe hoger deze ratio, des te hoger is de relatieve ongelijkheid. Voor meer informatie over SII en RII wordt verwezen naar Pamuk (1985) en Mackenbach en Kunst (1997). 

De Nederlandse bevolking is onderhevig aan demografische veranderingen, er is sprake van ontgroening, vergrijzing en van verandering van de bevolkingssamenstelling door de instroom van migranten. In deze studie wordt ook onderzocht in hoeverre de vergrijzing en de veranderende verdeling van herkomst een rol spelen in de ontwikkeling van de sociaaleconomische sterfteverschillen in Nederland. Daartoe worden de bestanden vanaf 1996 aanvullend herwogen naar de leeftijdsopbouw van de bevolking in 1995 en vervolgens ook naar de verdeling van de herkomstgroepen in 1995. Bij leeftijd is herwogen naar de verdeling in 1995 van de leeftijdsgroepen 0-24 jaar, 25-44 jaar, 45-64 jaar, 65-74 jaar en 75+.  Bij herkomst is herwogen naar de verdeling in 1995 van de vijf herkomstgroepen ‘in NL geboren met beide ouders in NL geboren’, ‘in NL geboren,  één of beide ouders buiten NL geboren, herkomst Europa’, ‘in NL geboren, één of beide ouders buiten NL geboren, herkomst buiten Europa’, ‘in Europa (exclusief NL) geboren’, en ‘buiten Europa geboren’. Aldus wordt gesimuleerd dat in navolgende jaren respectievelijk geen vergrijzing en geen verdere migratie meer heeft plaatsgevonden. Het gaat hierbij dus om een fictieve, modelmatig vastgelegde, situatie. Opnieuw zijn dan voor de navolgende jaren de bijbehorende SII’s en RII’s berekend. Door deze gesimuleerde uitkomsten te vergelijken met de niet-gesimuleerde jaarlijkse SII’s en RII’s wordt zichtbaar of en in welke mate beide demografische veranderingen hun weerslag hadden op de ontwikkeling van welvaartsongelijkheid in cardiale sterfte.

De uitkomsten van alle analyses zijn bijgevoegd in de maatwerktabel ‘Welvaartsgradiënten HV IHZ-sterfte’.

3.1 Daling cardiale sterfte

Gedurende de periode 1996-2023 is de omvang van de bevolking met ruim 2,3 miljoen mensen toegenomen. De CBS-Doodsoorzakenstatistiek laat zien dat de totale sterfte in deze periode met meer dan 32 duizend mensen toenam tot 170 duizend sterfgevallen in 2023. Het aantal mensen dat kwam te overlijden ten gevolge van een hart- en vaatziekte daalde tegelijk van meer dan 50 duizend in 1996 tot bijna 39 duizend in 2023. De sterfte ten gevolge van ischemische hart- en vaatziekten daalde nog sterker van ruim 20 duizend naar iets meer dan 8 duizend in 2023. Het aandeel van beide cardiale sterftevormen in de totale sterfte is dan ook fors minder geworden. Het aandeel IHZ-sterfte in de totale sterfte daalde zelfs met een factor 3, van 14,9 procent in 1996 naar 4,9 procent in 2023.  In 2022 was er wel sprake van een lichte stijging van zowel de HV- als de IHZ-sterfte. In 2023 daalden beide sterftecijfers weer. Er is geen bewijs dat de stijging verband houdt met uitstel van noodzakelijke zorg in de coronajaren 2020 en 2021. Wel heeft het RIVM aangetoond dat uitgestelde operaties ook binnen de cardiologie in beide coronajaren gepaard gingen met een verlies van levensjaren in goede gezondheid (RIVM, 2022). De doodsoorzaken van 2023 zijn verder niet in dit onderzoek betrokken omdat deze cijfers ten tijde van de analyse nog voorlopig waren.

Dalende trends zijn ook voor een langere periode zichtbaar als er gekeken wordt naar de ontwikkeling van het aantal sterfgevallen per 10 duizend mensen binnen de hier gehanteerde doelpopulaties. Vooral in de jaren tot en met 2006 was er sprake van een sterke daling in beide vormen van cardiale sterfte. Wel zijn er fluctuaties zichtbaar, zeker bij de HV-sterfterates. De ontwikkeling van de IHZ-sterfterate verliep gelijkmatiger. 

3.2 Welvaartsgerelateerde verschillen in IHZ-sterfte

Vooral bij mannen met lage welvaart weer hogere sterfterates

De ideaaltypische situatie dat de leeftijdsgecorrigeerde IHZ-sterfterates elk jaar dalen met het oplopen van de financiële welvaart gaat bij mannen niet helemaal op. Zo valt op dat zeker vanaf 2011 de IHZ-sterfterates van de mannen in de laagste (eerste) decielgroep telkens duidelijk lager uitkwamen dan in de tweede  en derde decielgroep. Dat heeft onder meer te maken met de in de tijd wijzigende samenstelling van de eerste decielgroep. Aan de ene kant bestond de groep in toenemende mate uit mannelijke (uitwonende) studenten met een relatief laag IHZ-sterfterisico maar anderzijds toch ook nog steeds uit een substantieel aandeel bijstandsontvangers met een relatief hoog risico. 

De hoge IHZ-sterfterate (10,1) in de hoogste decielgroep voor de gepoolde steekproefjaren 1996/2005 valt uit de toon. Het is een atypische uitkomst die significant hoger is dan de sterfterate van de negende (maar ook van de zesde en zevende) decielgroep. Wordt er gekeken naar de ontwikkelingen binnen de tien onderscheiden groepen van financiële welvaart dan is zichtbaar dat ruwweg tot en met 2017 in de meeste gevallen sprake was van een daling van de IHZ-sterfterates maar dat in de jaren daarna de sterfterates in de meeste welvaartsgroepen juist weer iets omhoog gingen.

Sterfterates vrouwen dalen tot 2022 in alle welvaartsgroepen

Ook bij vrouwen liep de daling van de leeftijdsgecorrigeerde sterfterates niet helemaal synchroon met het oplopen van de financiële welvaart. Bij hen kwamen in de laagste (eerste) decielgroep de sterfterates vanaf 2011 telkens lager uit dan in de tweede decielgroep en gedurende 2014-2017 ook lager dan in zowel de tweede als derde decielgroep. Ook hier speelden onder meer wijzigingen in de samenstelling van de eerste decielgroep. Aan de ene kant waren er in toenemende mate vrouwelijke (uitwonende) studenten met een relatief laag sterfterisico en anderzijds een substantieel aandeel vrouwen in de bijstand, vaak ook deel uitmakend van een eenoudergezin, en met een relatief hoog risico. Wel is bij vrouwen anders dan bij mannen van 1996 tot 2022 binnen vrijwel alle groepen van financiële welvaart sprake van een duidelijk dalende trend in IHZ-sterfte. Alleen in 2022 lagen de rates weer iets hoger.  Zoals eerder al gemeld, is het niet bekend of dit te maken heeft met uitgestelde zorg in de coronajaren 2020 en 2021.

Dalende absolute ongelijkheid in IHZ-sterfte tot 2014

Het is lastig om op basis van de hierboven gepresenteerde uitkomsten af te leiden hoe de ongelijkheid in welvaartsgerelateerde IHZ-sterfte zich bij mannen en vrouwen heeft ontwikkeld. De samenvattende ongelijkheidsmaten SII en RII geven hier wel zicht op. 

Volgens de absolute ongelijkheidsmaat (SII) verminderde tot 2014 de ongelijkheid in IHZ-sterfte bij zowel mannen als vrouwen. Met name in de beginjaren – bij mannen tot en met 2007 en bij vrouwen tot en met 2011- was de daling het sterkst. Vanaf 2014 bleef de ongelijkheid bij zowel mannen als vrouwen een aantal jaren vrijwel stabiel. Bij mannen begon de ongelijkheid vanaf 2017 weer op te lopen. Bij vrouwen daalde de ongelijkheid vanaf 2018 verder, pas in 2022 liep deze bij hen weer iets op. Tot 2019 was de ongelijkheid in IHZ-sterfte bij vrouwen steeds groter dan bij mannen. Bij vrouwen ging in de samengevoegde jaren 1996/2005 een opschuiving van de laagste welvaartsgroep naar de hoogste welvaartsgroep (zie hoofdstuk 2) gepaard met een daling van 17,0 IHZ-sterfgevallen per 10 duizend. In 2022 was die ongelijkheid flink lager en ging de opschuiving gepaard met een daling van 5,9 sterfgevallen per 10 duizend. Bij mannen ging de opschuiving van laag naar hoog in 1996/2005 gepaard met een vermindering van 10,9 IHZ-sterfgevallen, in 2022 was de ongelijkheid een stuk kleiner en bedroeg de vermindering 6,3 sterfgevallen per 10 duizend.

Deels U-vormig verloop relatieve ongelijkheid IHZ-sterfte 

Volgens de relatieve maat (RII) verliep de ontwikkeling van de ongelijkheid bij zowel mannen als vrouwen voor een deel volgens een ander patroon. De RII wijst op een dalende ongelijkheid bij vrouwen in de eerste twintig jaar, zij het nogal onregelmatig, om daarna, na een aantal jaren van weinig verandering, toch weer iets op te lopen en vervolgens op dit licht verhoogde niveau te stabiliseren. Bij mannen lijkt er veeleer een U-vormig verloop: na een aanvankelijke daling bleef de ongelijkheid een aantal jaren stabiel maar begon vanaf 2017 weer op te lopen en kwam in de laatste jaren nog iets hoger uit dan in de jaren 1996/2005. 

Wel is bij mannen de relatieve ongelijkheid in alle jaren verhoudingsgewijs klein. Bij hen ging de opschuiving van laag naar hoog in alle jaren gepaard met een daling van het aantal sterfgevallen vrijwel even groot als de gemiddelde rate in de gehele populatie. In 2022 bedroeg die daling 6,3 sterfgevallen tegen een gemiddelde rate van 5,6 sterfgevallen per 10 duizend mannen. Bij vrouwen was die verhouding in alle jaren bijna twee keer zo groot. In 2022 stond tegenover een daling van 5,9 sterfgevallen per 10 duizend vrouwen een gemiddelde rate van 3,3 sterfgevallen. 

3.3 Welvaartsgerelateerde verschillen in hart- en vaatsterfte

Deels vergelijkbare ontwikkelingen in HV-sterfterates bij mannen en vrouwen

De leeftijdsgecorrigeerde hart- en vaatsterfterates verbijzonderd naar financiële welvaart ontwikkelden zich bij mannen vergelijkbaar als die bij IHZ-sterfte. Bij vrouwen was dat alleen deels het geval. Bij vrouwen daalden in de lagere welvaartsgroepen de leeftijdsgecorrigeerde HV-sterfterates in de beginperiode relatief fors, maar liepen vanaf 2011 weer op. In de hogere welvaartsgroepen is juist een vrijwel van meet af aan gelijkmatige daling in de tijd zichtbaar. Voor meer gedetailleerde informatie zie de maatwerktabel ‘Welvaartsgradiënten HV IHZ-sterfte’.

U-vormig verloop absolute ongelijkheid in HV-sterfte bij mannen 

Bij mannen laat de SII een duidelijk U-vormig verloop zien. Tot en met 2012 daalde bij hen de welvaartsgerelateerde ongelijkheid in hart- en vaatsterfte. Daarna bleef deze enige jaren constant, om vervolgens na 2014 weer duidelijk op te lopen. Bij mannen ging in 1996/2005 de opschuiving van lage financiële welvaart naar hoge financiële welvaart gepaard met een vermindering van 25,8 HV-sterfgevallen per 10 duizend. In 2014 lag de ongelijkheid fors lager en bedroeg de vermindering bij opschuiving van laag naar hoog nog 16,0 HV-sterfgevallen per 10 duizend. In 2022 was de ongelijkheid in HV-sterfte weer aanzienlijk groter en ging de opschuiving van laag naar hoog gepaard met een vermindering van 23,7 sterfgevallen per 10 duizend.

Bij vrouwen na eerdere daling een verder schommelend verloop 

De absolute ongelijkheidsmaat, de SII, laat zien dat bij vrouwen de welvaartsgerelateerde ongelijkheid in de periode 1996-2011 daalde. In de gepoolde verslagjaren 1996/2005 ging de opschuiving van de laagste naar de hoogste decielgroep gepaard met een daling van 58,5 hart-vaat sterfgevallen per 10 duizend. In 2011 was de daling bij een opschuiving van de laagste naar de hoogste welvaartsdecielgroep met 31,9 sterfgevallen per 10 duizend vrouwen een stuk kleiner. Na deze scherpe afname van de ongelijkheid in 2011 schommelden de SII’s tot en met 2018 rond een min of meer constant niveau. Gedurende alle jaren was de absolute welvaartsgerelateerde ongelijkheid bij vrouwen steeds groter dan bij mannen. 

Vergelijkbare patronen relatieve ongelijkheid

Bij mannen bevestigen de RII’s nog duidelijker dan de SII’s de U-vormige ontwikkeling van de ongelijkheid. Bij hen ligt de relatieve welvaartsgerelateerde ongelijkheid in hart- en vaatsterfte vanaf 2018 weer op hetzelfde niveau als in de gepoolde jaren 1996/2005. Wel geldt ook voor hart- en vaatsterfte dat bij mannen de relatieve ongelijkheid in alle jaren verhoudingsgewijs klein is. Ook voor vrouwen laat de RII een vrijwel vergelijkbare ontwikkeling van de ongelijkheid zien als de SII: eerst een daling tot en met 2011 met daarna nogal schokkerige bewegingen rondom een in beginsel constante trendlijn. 

3.4 Weerslag demografische veranderingen op ontwikkeling cardiale sterfte 

Vergrijzing remt daling cardiale sterfte

In de beschouwde periode is de bevolking aanzienlijk vergrijsd, de gemiddelde leeftijd liep op van 36,1 jaar in 1995 naar 41,8 jaar in 2021. Bij mannen steeg de gemiddelde leeftijd in deze periode van 34,8 jaar naar 41,0 jaar, bij vrouwen van 37,2 jaar naar 42,6 jaar. Simulatie door herweging van de jaarlijks voor leeftijd gecorrigeerde IHZ-sterfterates naar de leeftijdsverdeling van 1995 resulteerde in lagere IHZ-sterfterates voor de jaren 2006 tot en met 2022. Dit geldt voor zowel mannen als vrouwen. Met het vorderen van de jaren worden de verschillen tussen waargenomen rates en de voor-geen-vergrijzing-gesimuleerde rates in beginsel steeds groter (zie de maatwerktabel ‘Welvaartsgradiënten HV en IHZ-sterfte’). Bij mannen kwam de IHZ-sterfterate in 2022 uit op 5,6 per 10 duizend, zonder vergrijzing zou dat volgens de simulatie 3,6 per 10 duizend zijn. Bij vrouwen was de ontwikkeling vergelijkbaar. De waargenomen rate van IHZ-sterfte was 3,3 per 10 duizend, zonder vergrijzing zou die volgens de simulatie op 2,1 per 10 duizend uitkomen, 

Bij de hart- en vaatsterfte waren de patronen vergelijkbaar (zie de maatwerktabel ‘Welvaartsgradiënten HV en IHZ-sterfte’). 

Migratie remt cardiale sterfte

Ook de samenstelling van de bevolking in termen van herkomst is in de beschouwde periode veranderd. Het aandeel mensen dat geboren is in Nederland en van wie de ouders ook in Nederland zijn geboren daalde van bijna 83 procent in 1995 naar krap 75 procent in 2021, het aandeel migranten van zowel binnen als buiten Europa nam in deze periode duidelijk toe. Ook was er sprake van een bijna verdubbeling van het percentage mensen die in Nederland zijn geboren en van wie de ouders van buiten Europa afkomstig zijn (CBS, 2024b). 

De migratie had een licht gunstige weerslag op de cardiale sterfterates, bij zowel mannen als vrouwen. Als er geen migratie had plaatsgevonden, hier gesimuleerd door in alle jaren de verdeling van herkomst te herwegen naar de herkomstverdeling van 1995, dan zouden IHZ- en HV- sterfterates in latere jaren telkens hoger uitkomen. Wel gaat het om relatief kleine verschillen tussen de wel en niet gesimuleerde cijfers. 

Bij mannen resulteerde de simulatie in een IHZ-sterfterate van 5,9 per 10 duizend in 2022 en een HV-sterfterate van 22,1 per 10 duizend. De waargenomen cardiale sterfterates , dus de sterfterates inclusief migratie, bedroegen respectievelijk 5,6 (IHZ)en 20,9 (HV) per 10 duizend. Bij vrouwen kwam de simulatie uit op 3,3 per 10 duizend tegen 3,5 per 10 duizend waargenomen. Bij hart- en vaatsterfte was dat 20,7 tegen 21,7 per 10 duizend. 

Meer ongelijkheid in cardiale sterfterates door vergrijzing 

De confrontatie van de waargenomen cardiale sterfterates (vergrijzing) met de gesimuleerde rates (geen vergrijzing) laat zien dat de vergrijzing anders uitpakt voor de onderscheiden groepen van financiële welvaart. Bij de groepen met lagere financiële welvaart zijn de waargenomen, dus de aan veroudering gerelateerde, cardiale sterfterates telkens groter dan de overeenkomstige, voor geen vergrijzing, gesimuleerde rates. Daardoor komen de ongelijkheidsmaten van de waargenomen rates dan ook telkens hoger uit dan die van de gesimuleerde rates. Met het oplopen van de waarnemingsjaren worden de verschillen tussen de ongelijkheidsmaten gaandeweg groter. Dit geldt voor mannen en vrouwen en voor zowel IHZ-sterfte en HV-sterfte (zie figuren 3.4.1. en 3.4.2 alsmede ‘Welvaartsgradiënten HV en IHZ-sterfte’)

Ongelijkheid cardiale sterfterates kleiner door migratie 

Ook de migratie pakte verschillend uit voor de cardiale sterfte in de onderscheiden groepen van financiële welvaart. Deze weerslag is wel beperkter dan en bovendien tegenovergesteld aan die van vergrijzing. De gunstige weerslag van de migratie speelde het meest bij de groepen met een lagere financiële welvaart. Bij deze groepen kwamen de (voor geen migratie) gesimuleerde rates telkens hoger uit dan de waargenomen rates (wel migratie). Op zich is het niet verwonderlijk dat de gunstige weerslag vooral speelt bij de groepen met een lage financiële welvaart, want migranten in Nederland zijn gemiddeld genomen sterker vertegenwoordigd in de lagere regionen van de welvaartsladder. Bij de hogere welvaartsgroepen verschilden de voor geen migratie gesimuleerde sterfterates maar weinig van de waargenomen sterfterates. De ongelijkheidsmaten op basis van de voor geen migratie gesimuleerde sterfterates kwamen dan ook steeds hoger uit dan de maten op basis van de waargenomen rates (wel migratie). Dat gold zowel voor mannen als vrouwen alsmede voor zowel IHZ-sterfte als HV-sterfte. Bij de absolute ongelijkheidsmaten waren de verschillen het duidelijkst zichtbaar. Alle cijfers staan weergegeven in de maatwerktabel ‘Welvaartsgradiënten HV en IHZ-sterfte’. 

Daling IHZ-en HV-sterfte 

In de jaren 1996-2022 lag de IHZ-sterfte bij mannen telkens hoger dan bij vrouwen. Bij hart- en vaatziekten was de situatie evenwel omgekeerd: vrouwen overleden vaker aan hart- en vaatziekten dan mannen. Voor zowel mannen als vrouwen gold dat de HV-sterfte, en dan met name de IHZ-sterfte in de beschouwde periode sterk daalde. Zoals in de inleiding al gemeld, was ook in andere Europese landen sprake van een substantiële daling in cardiale mortaliteit. Volgens Højstrup, Thomsen en Prescott (2023) is de daling in IJsland, Denemarken, Noorwegen, Zweden en Finland voor het merendeel toe te schrijven aan het aldaar langdurig gevoerde preventieve gezondheidsbeleid gericht op het tegengaan van roken, buitensporige alcoholconsumptie, ernstig overgewicht, onvoldoende beweging en ongezonde voeding. Allemaal kenmerken die een rol spelen in het ontstaan van hart- en vaatziekten, in het bijzonder ischemische hartziekten (zie daarvoor ook Otten (1993) en Bosma (1994)). Daarnaast speelden in deze landen ook de voortdurende medische innovaties en verbeterde medicatie en medische behandelingen op het vlak van hart- en vaatziekten een rol in het terugdringen van de cardiale sterfte, zij het dat deze bijdrage volgens de onderzoekers kleiner was dan die van de beleidsaanpak gericht op ongezonde leefstijlen.

Aanvankelijk ook daling in ongelijkheid cardiale sterfte

In Nederland voltrok de daling in beide vormen van cardiale sterfte gedurende 1996-2022 zich niet evenredig binnen de tien onderscheiden groepen van financiële welvaart. Tussen 1996 tot en met respectievelijk 2012 en 2014 daalde respectievelijk de HV-sterfte en IHZ-sterfte in de lagere welvaartsgroepen wat meer dan in de hogere welvaartsgroepen. Zowel de absolute als relatieve ongelijkheidsmaatstaven van de welvaartsgerelateerde verschillen in IHZ-sterfte en hart- en vaatsterfte werden dan ook kleiner in deze periode, bij zowel mannen als vrouwen. Zo ging bij vrouwen in de samengevoegde jaren 1996/2005 een opschuiving van de laagste welvaartsgroep naar de hoogste welvaartsgroep gepaard met een daling van 17,0 IHZ-sterfgevallen per 10 duizend, in 2014 was de ongelijkheid flink kleiner met een daling van 6,1 IHZ- sterfgevallen bij opschuiving en in 2022 was de ongelijkheid vrijwel hetzelfde met een daling van 5,9 IHZ-sterfgevallen. Bij mannen ging de opschuiving van laag naar hoog in 1996/2005 gepaard met een vermindering van 10,9 IHZ-sterfgevallen, in 2014 waren dat er nog maar 4,8, maar in 2022 was de ongelijkheid weer groter met een vermindering 6,3 IHZ-sterfgevallen bij een opschuiving van de laagste naar de hoogste welvaartsgroep. De welvaartsgerelateerde ongelijkheid in beide vormen van cardiale sterfte kwam gedurende 1996-2022 bij vrouwen vrijwel altijd hoger uit dan bij mannen. Hierbij speelt mede een rol dat vrouwen in de lagere welvaartsgroepen sterker vertegenwoordigd zijn dan mannen. 

Vergelijkbare ontwikkelingen in andere West-Europese landen 

De daling van de ongelijkheid in cardiale sterfte tot 2014 is in lijn met Di Girolamo, Nusselder, Bopp et al. (2020), die voor verschillende West-Europese landen een daling constateerden van sociaaleconomische verschillen in IHZ-sterfte tussen de perioden 1990-1994 en 2010-2014 voor zowel mannen als vrouwen. De uitkomsten laten zien dat de eerder door Otten en Bosma (1997) geconstateerde daling van sociaaleconomische verschillen in hart- en vaatsterfte vanaf midden jaren tachtig zich tot ver in het nieuwe millennium heeft weten voort te zetten. Maar de uitkomsten laten ook zien dat na 2012 bij mannen de ongelijkheid in cardiale sterfte weer begon toe te nemen, terwijl deze bij vrouwen op basis van zowel de absolute als de relatieve  ongelijkheidsmaatstaf vrijwel gelijk bleef. De in de eerste twintig jaar waargenomen dalende trends en daarna deels stabiliserende en deels weer toenemende welvaartsgerelateerde verschillen in cardiale sterfte maken duidelijk dat de problematiek van sociaaleconomische ongelijkheid in hart- en vaatziekten in Nederland verder voortduurt. 

Ook sociaaleconomische verschillen in ontwikkeling ongezonde leefstijlen

De aanhoudende ongelijkheid speelt ook in andere Europese landen, zowel in Scandinavische landen (Højstrup, Thomsen en Prescott, 2023) en nog sterker in Oost-Europese landen (Cenko, Manfrini, Fabin et al, 2023). Als verklaring voor de voortdurende ongelijkheid in de Scandinavische landen wordt door Højstrup, Thomsen en Prescott (2023) onder meer aangevoerd dat de in cardiovasculair opzicht ongezonde leefstijlen roken en overmatig alcoholgebruik over de jaren heen weliswaar zijn afgenomen, maar in de lagere sociaaleconomische groepen in aanzienlijk mindere mate dan in de hogere groepen. Obesitas is in de Scandinavische landen over de gehele linie gestegen maar in de hogere groepen wel minder dan in de lagere sociaaleconomische groepen. Ook werd voor de Scandinavische landen geconstateerd dat adequate cardiovasculaire zorg voor de lagere sociaaleconomische groepen minder toegankelijk was dan voor de hogere groepen. 

In Nederland zijn de ontwikkelingen in ongezonde leefstijlen vergelijkbaar, zie StatLine. De ongezonde leefstijlen roken, obesitas en onvoldoende beweging waren in alle jaren bij zowel mannen als vrouwen in de hogere sociaaleconomische groepen (volgens inkomen en onderwijsniveau) telkens minder prevalent dan in de lagere groepen. Gedurende 2014 tot en met 2023 is het roken in de hogere sociaaleconomische groepen bovendien meer afgenomen dan in de lage groepen, zowel bij mannen als bij vrouwen. Verder nam bij zowel mannen als vrouwen in deze periode de obesitas in de lage sociaaleconomische groepen meer toe dan in de hogere groepen. Bij alcoholgebruik en bewegen waren de ontwikkelingen in de lage sociaaleconomische groepen juist gunstiger dan in de hogere statusgroepen, zowel bij mannen als vrouwen.

De hier gepresenteerde trendstudie is beschrijvend waarbij de sterfterates alleen direct werden gestandaardiseerd voor de leeftijdsverdeling in het jaar voorafgaand aan de sterftewaarneming. Er konden geen relaties worden gelegd met risicofactoren zoals bijvoorbeeld hoge bloeddruk en glucose intolerantie, de zojuist genoemde ongezonde leefstijlen en de mate van toegang tot adequate medische zorg. Deze informatie is niet voorhanden in de beschikbare registers. Koppelingen met gezondheidsenquêtes boden geen soelaas vanwege te kleine aantallen en de hieruit voortkomende onbetrouwbare puntschattingen. Als kanttekening zij wel opgemerkt dat dergelijke aanvullende, analytische exercities alleen tot doel hebben meer zicht te bieden op de onderliggende rol van deze kenmerken. Het is niet zo dat aldus de ‘ware’, voor allerlei risicofactoren gecorrigeerde, sociaaleconomische gradiënten worden verkregen. Integendeel, deze aanvullende correcties zouden alleen maar leiden tot maskering van de feitelijke relatie als gevolg van ‘overcorrectie’. 

Vergrijzing en migratie spelen ook een rol

Demografische veranderingen bleken in de beschouwde periode een rol te spelen in de waargenomen ontwikkeling van cardiale sterfte en van de welvaartsongelijkheid in cardiale sterfte. Op grond van simulaties waarbij werd herwogen naar de leeftijds- en herkomstverdeling in 1995 is zichtbaar gemaakt dat de daling in beide cardiale sterftevormen tussen 1996 en 2022 door de vergrijzing enerzijds werd afgeremd maar anderzijds door migratie juist werd versterkt. Wel speelde de vergrijzing hierbij een grotere rol dan de migratie. Dus per saldo was er sprake van een rem, of misschien beter gezegd van een door migratie ietwat afgeremde rem. Ook pakten vergrijzing en migratie verschillend uit binnen de onderscheiden groepen van financiële welvaart. Volgens de simulatie had de vergrijzing een meer ongunstige weerslag op de lagere welvaartsgroepen in de zin dat deze gepaard ging met gaandeweg relatief meer cardiale sterfte dan in de hogere welvaartsgroepen. De migratie daarentegen had in de simulatie juist een gunstige weerslag omdat deze gepaard ging met gaandeweg minder cardiale sterfte in de lagere welvaartsgroepen. Dus ook bij de welvaartsgerelateerde ongelijkheid in cardiale sterfte speelden tegengestelde mechanismen, met daarbij wel een dominantere rol voor de vergrijzing en daarmee een versterkende impuls op de ongelijkheid. 

Financiële welvaart als indicator voor sociaaleconomische positie

In de sociologie wordt de sociaaleconomische status doorgaans beschouwd als een multidimensioneel concept van onderliggende indicatoren van (verschillen in) materiële verhoudingen, cognitieve vaardigheden, autoriteits- of machtsverhoudingen en maatschappelijk aanzien. Idealiter zou een maatstaf van sociaaleconomische status al deze deeldimensies moeten omvatten. Maar zeker in epidemiologische toepassingen is dit eigenlijk nooit het geval, daar wordt meestal alleen gebruikgemaakt van het onderwijsniveau, doorgaans in de indeling laag, midden en hoog, of van het aantal jaren dat men een opleiding heeft genoten. De keuze voor onderwijsniveau is ingegeven door de gedachte dat opleiding in belangrijke mate de mensen toebedeelt aan sociaaleconomische strata. Maar ook door de pragmatische overweging dat opleidingsgegevens, zeker bij steekproefonderzoek, veelal beschikbaar zijn en bij de volwassen bevolking een consistente, weinig veranderlijke indicator vormen. Hier kan tegenin worden gebracht dat zeker de driedeling nogal grof is en weinig ruimte laat voor nuancering en detaillering. Bij langere trendstudies, waar zichtbaar wordt dat steeds meer mensen hoger zijn opgeleid, is het de vraag of de driedeling nog wel optimaal differentieert naar de gewenste sociaaleconomische strata. 

In deze studie is gekozen voor financiële welvaart als indicator van sociaaleconomische status, mede om pragmatische redenen. Gegevens over financiële welvaart zijn merendeels integraal beschikbaar en laten daardoor een gedetailleerde indeling toe (een tiendeling). Bij financiële welvaart gaat het om de combinatie van inkomen en vermogen van het huishouden waar de persoon deel van uitmaakt. Aldus kan de gehele bevolking in ogenschouw worden genomen en hoeven de analyses zich niet, zoals bij opleiding, te beperken tot deelpopulaties zoals de volwassen bevolking of de oudere bevolking. 

De financiële welvaart differentieert gedetailleerd naar materiële mogelijkheden die een persoon heeft om gezond te leven en om toegang tot goede gezondheidszorg te krijgen. Omdat aan de financiële welvaart een decielindeling van huishoudens ten grondslag ligt, kunnen over een langere periode geen heel grote verschillen in de omvang van de welvaartsgroepen optreden. Binnen de groepen kan de gemiddelde financiële welvaart in de loop der jaren dan wel oplopen maar de relatieve positie van de mensen in de lagere groepen ten opzichte van de hogere groepen blijft steeds gehandhaafd. 

Mogelijke meetfouten

In de IPO-jaren 1995 tot en met 2004 (met overeenkomstige doodsoorzakenjaren 1996 tot en met 2005) bleven de waarnemingen beperkt tot steekproefgegevens. Om toch te kunnen voorzien in gedetailleerde uitsplitsingen van financiële welvaart werden de waarnemingen van alle steekproefjaren samengenomen. Dat resulteerde merendeels in inzichtelijke en plausibele kengetallen, maar in een enkel geval werd een significant, atypische waarde geconstateerd. 

Binnen de statistieken van inkomen en doodsoorzaken speelden trendbreuken. Bij inkomen ging het dan vooral om verbeterde waarneming van bepaalde inkomens- en vermogensbestanddelen vanaf 2001 en vervolgens nog een keer vanaf 2011. Bij de doodsoorzaken speelde vooral de overstap in 2013 van handmatige codering van de ICD naar merendeels automatische codering. Bij inkomen en vermogen zijn de vanaf 2011 verbeterde metingen weliswaar zo goed mogelijk teruggelegd in de tijd maar konden lichte trendbreuken in 2001 en 2011 niet helemaal vermeden worden. 
Ook de verandering van wijze van coderen bij de doodsoorzakenstatistiek bewerkstelligde trendbreuken in de ICD-classificatie, maar deze bleven bij de hier gebruikte relatief ruime indelingen van hart- en vaatsterfte en van IHZ-sterfte toch zeer beperkt. Dat neemt niet weg dat in de gepresenteerde trends van de verbanden tussen financiële welvaart en cardiale sterfte toch vertekening kon insluipen. Wel lijkt eventuele misclassificatie in beginsel onafhankelijk te zijn tussen financiële welvaart en cardiale sterfte. Het is bijvoorbeeld niet zo dat de lagere welvaartsgroepen na de overstap op automatische codering plots meer cardiale sterfgevallen toegewezen kregen dan voor deze overstap. Kortom, de samenhangen tussen financiële welvaart en cardiale sterfte, hier weergegeven door de samenvattende ongelijkheidsmaten SII en RII, worden waarschijnlijk niet systematisch over- of onderschat. 

Mogelijke verklaringen voor aanhoudende ongelijkheid

De langdurig aanhoudende sociaaleconomische ongelijkheid in gezondheid en dus ook in cardiale sterfte in egalitaire samenlevingen met een hoge welvaart zoals in Nederland en in de Scandinavische landen wordt wel gezien als een paradox. Aan de ene kant is er al decennialang sprake van een doorgaans toenemende welvaart met een verregaande herverdeling van inkomen naar groepen met een zwakke inkomenspositie alsmede een verregaande herverdeling van de welvaart in individualiseerbare goederen en diensten zoals onderwijs en gezondheidszorg. Maar aan de andere kant is er tegelijkertijd sprake van blijvende sociaaleconomische gezondheidsverschillen, die op enig moment - zoals dit onderzoek ook voor Nederland laat zien- zelfs weer zijn toegenomen.

Mackenbach (2013) heeft op basis van bestaande sociologische theorieën over sociale stratificatie meerdere toetsbare hypothesen afgeleid die als mogelijke verklaring voor deze tegenspraak kunnen fungeren. Een van die hypothesen focust op de langdurige onderwijsexpansie in de Noord-Europese landen die de barrières voor intergenerationele en intragenerationele mobiliteit voor een belangrijk deel heeft weten te slechten. Niet iedereen kon hierin mee. De positieve selectie op grond van meer kansen en mogelijkheden voor iedereen had als mogelijke schaduwzijde dat er aan de onderkant een mogelijk hardnekkige groep van kwetsbare en relatief ongezonde mensen kon ontstaan. Dat kan een verklaring zijn voor de blijvende sociaaleconomische gezondheidsverschillen en dus ook voor de blijvende sociaaleconomische verschillen in cardiale sterfte. 

De CBS-armoedeonderzoeken (zie bijvoorbeeld CBS, 2021 en CBS, 2023) geven voor een deel ondersteuning aan deze hypothese. Ze laten zien dat in de afgelopen tien jaar zo’n 2,5 procent van de bevolking jaarlijks een langdurig (ten minste vier jaar aaneen) armoederisico had. Bij deze mensen is er vaak sprake van stapeling van problemen binnen de diverse facetten van de leefsituatie. Velen leven van een bijstandsuitkering, kampen met financiële problemen, zijn veelvuldig slachtoffer van criminaliteit, ervaren veel sociale overlast in hun woonomgeving, hebben meerdere gezondheidsproblemen, grossieren in ongezonde leefstijlen, doen niet mee in de samenleving, voelen zich minder gelukkig en vaker sterk eenzaam.

Aanbevelingen voor verder onderzoek

De samenleving is voortdurend in beweging. De demografie verandert, de leefstijlen van mensen veranderen, de medische wetenschap evolueert en conjuncturele en sociaaleconomische ontwikkelingen doordesemen het maatschappelijke bestel. Niet in de laatste plaats door de alsmaar verder oplopende arbeidsparticipatie en economische zelfstandigheid van vrouwen neemt ook de welvaart toe, daarnaast stijgt het gemiddelde onderwijsniveau en is er sprake van opwaartse (maar natuurlijk ook benedenwaartse) sociaaleconomische mobiliteit. 

De vele veranderingen in de samenleving spelen dan ook een rol in de ontwikkeling van sociaaleconomische gezondheidsverschillen, zeker op de lange termijn. Al deze ontwikkelingen zijn met elkaar verweven en het is lastig ze in afzonderlijke bijdragen uiteen te leggen. In dit artikel is op sterk vereenvoudigde wijze onderzocht in hoeverre demografische veranderingen door vergrijzing en migratie samenhangen met de ontwikkeling van de cardiale sterfte en de welvaartsongelijkheid in deze sterfte. 

Zichtbaar werd dat de vergrijzing een ongunstige rol speelde maar de migratie juist een gunstige. Dat laatste zou kunnen wijzen op een gemiddeld betere cardiovasculaire gezondheid bij migranten. Maar dat is niet verder onderzocht. De bevinding lijkt in tegenspraak met uitkomsten uit ander onderzoek. Zo maken Højstrup, Thomsen en Prescott (2023) melding van hogere cardiovasculaire morbiditeit onder immigranten in Scandinavische landen en ook van hogere HV-sterfte, met name IHZ-sterfte in Zweden en Denemarken. Als deze immigranten net zoals in Nederland in meerderheid tot de lagere welvaartsgroepen zouden behoren, dan zou de migratie in de Scandinavische landen anders dan in Nederland de sociaaleconomische verschillen in cardiale sterfte juist moeten vergroten. De rol van migratie is in dit artikel beperkt onderzocht. In de simulatie is de verdeling van herkomst in alle jaren telkens rechttoe rechtaan herwogen naar de verdeling van 1995. De instroom van verschillende typen migranten in verschillende tijdsbestekken is daarbij genegeerd. Ook bij vrouwen bleef de inhoudelijke insteek van de analyses beperkt. Zo is er bij hen bijvoorbeeld geen rekening gehouden met de eventuele weerslag van hun alsmaar toenemende arbeidsparticipatie op de ongelijkheid in cardiale sterfte, al dan niet in combinatie met de eventuele zorg voor jonge kinderen. 

Kortom, om de weerslag van relevante maatschappelijke veranderingen op de ongelijkheid in cardiale sterfte beter te kunnen duiden, is er meer en specifieker onderzoek bij deelpopulaties gewenst. Een insteek daarbij zou kunnen zijn om bepaalde groepen op enig relevant moment in de tijd af te bakenen en vervolgens te volgen op welvaart en cardiale sterfte. Dergelijke follow-up studies kunnen met de integrale welvaarts- en sterftegegevens redelijk eenvoudig worden opgezet. Ook kan met de registergegevens de relatie tussen langdurige armoede en cardiale sterfte prospectief worden onderzocht, en aanvullend hoe deze samenhangen zich verhouden tot instroom, doorstroom en uitstroom in/uit langdurige armoede. Dat laatste ook om te weten te komen in hoeverre zich in Nederland een hardnekkige onderkant heeft gevormd van een in sociaal en economisch opzicht sterk gedepriveerde, homogene groep met een slechte gezondheid. 

Daarnaast blijft het natuurlijk van belang de monitoring apart voor mannen en vrouwen voort te zetten. Na de daling van de ongelijkheid in cardiale sterfte gedurende de eerste twintig jaar vanaf 1996 begonnen bij mannen de sociaaleconomische verschillen weer op te lopen terwijl die bij vrouwen relatief constant bleven. De vraag is daarbij of in de komende jaren de al ingezette stijging van de welvaartsgerelateerde ongelijkheid in cardiale sterfte bij mannen verder doorzet en of er niet ook bij vrouwen een dergelijk ongewenste omslag in het verschiet ligt. 

Bos, W. en R. Lok (2019).  Herziening van de Inkomensstatistiek 2011. Den Haag/Heerlen/Bonaire: Centraal Bureau voor de Statistiek.

Bosma, H. (1994). A cross-cultural comparison of the role of some psychosocial factors in the etiology of coronary heart disease. Follow-up to the Kaunas Rotterdam Intervention Study (KRIS) [thesis]. Maastricht: Datawyse/University Press.

Brakel, M. van den en K. Gidding (2019). Hoe is de financiële welvaart verdeeld? Statistische Trends, december. 

CBS (2021). Armoede en sociale uitsluiting 2021 | CBS

CBS (2023). Armoede & sociale uitsluiting 2023 | CBS

CBS (2024a). Materiële Welvaart in Nederland 2024. Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau voor de statistiek. 

CBS (2024b). Integratie en Samenleven 2024. Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau voor de statistiek. 

CBS StatLine (2025). Overledenen; belangrijke doodsoorzaken, leeftijd, geslacht

Cenko, E., Manfrini, O., Fabin, N., et al. (2023) Clinical determinants of ischemic heart disease in Eastern Europe. Lancet Reg Health Europe, 33, 100698.

Girolamo Di, C., Nusselder, W.J., Bopp, M., et al. (2020). Progress in reducing inequalities in cardiovascular disease mortality in Europe. Heart, 106, pp 40-49.

Harteloh, P.P.M. (2015). Van handmatig naar automatisch coderen van doodsoorzaken: Een bridge coding study, in Veranderingen in de doodsoorzakenstatistiek 2012-2013. Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek.

Højstrup, S., Thomsen, J.H., Prescott, E. (2023). Disparities in cardiovascular disease and treatment in the Nordic countries. Lancet Reg Health Europe, 33, 100699.

Kunst, A.E., Looman, C.W.N. en J. Mackenbach (1990). Socioeconomic mortality differences in The Netherlands in 1950-1984: a regional study of cause-specific mortality. Social Science & Medicine, 31, pp 141-152.

Mackenbach, J.P., Looman, C.W.N. en A. Kunst (1989). Geographic variation in the onset of decline of male ischemic heart disease mortality in The Netherlands. American Journal of Public Health, 79, pp 1621-1627.

Mackenbach, J.P. en A.E. Kunst (1997). Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: an overview of available measures illustrated with two examples from Europe. Social Science & Medicine, 44-6, pp 757-771.

Mackenbach, J.P. (2012). The persistence of health inequalities in modern welfare states: The explanation of a paradox. Social Science & Medicine, 75, pp 761-769.

Otten, F.W.J. en H. Bosma. (1997). The socio-economic distribution of heart diseases: changing gradients in The Netherlands. Social Science & Medicine, 44-9, pp 1349-1356.

Otten, F.W.J. (1993). De rol van enige psycho-sociale risicofactoren in het ontstaan van een hartinfarct [proefschrift]. Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek.

Pamuk, E. R. (1985). Social class and inequality in mortality from 1921 to 1972 in England and Wales. Population Studies, 39, pp 17-31.

RIVM (2022). De gezondheidsgevolgen van uitgestelde operaties tijdens de coronapandemie. Rapport 2022-0053.

Rothman, K.J. (1986). Modern Epidemiology. Boston/Toronto, Little, Brown and Company.

Simoni, A.H., Kragholm, K.H., Boggild, H. et al. (2023). Time trends in income-related disparity in incidence of acute coronary syndrome. European Journal of Public Health, Open Access, pp 1-7.