4. Sterfte en doodsoorzaken tijdens de COVID-19-epidemie in Nederland

4.1 Inleiding

Sterfte tijdens de COVID-19-epidemie kan zowel worden toegeschreven aan het aantal mensen dat is overleden aan COVID-19 (direct) als aan de invloed van COVID-19 op het voorkomen van andere doodsoorzaken (indirect). Het kan bijvoorbeeld zijn dat mensen herstelden van COVID-19, maar daardoor extra kwetsbaar zijn geworden en sneller dan verwacht overlijden aan een andere oorzaak. Het is tevens aannemelijk dat de maatregelen tegen verspreiding van SARS-CoV-2 invloed hebben (gehad) op het optreden van overlijden aan andere infectieziekten (griep), maar mogelijk ook op overlijden door uitgestelde zorg. Om een beter beeld te krijgen van de totale impact van de COVID-19-epidemie in Nederland, is het van belang enerzijds de sterfte die is toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie beter te kwantificeren en anderzijds om de frequentie van onderliggende doodsoorzaken in kaart te brengen.

Een belangrijk aspect waarmee bij interpretatie van de doodsoorzakenstatistiek rekening moet worden gehouden, is het feit dat het aantal mensen met multimorbiditeit door de vergrijzing en gestegen levensverwachting sterk toeneemt (Licher et al., 2019). Dit betekent dat meer mensen overlijden aan verschillende aandoeningen die interactief kunnen bijdragen aan het overlijden. Mensen met andere aandoeningen, zoals diabetes mellitus, kanker, chronische ademhalingsziekten en dementie, hebben een grotere kans om te overlijden aan COVID-19 (Cho, Soon en Lee, 2021; Ge et al., 2021). Hierdoor zou de sterfte aan COVID-19 mogelijk gevolgen kunnen hebben voor het tot uiting komen van andere doodsoorzaken in de doodsoorzakenstatistiek.

In dit hoofdstuk wordt aan de hand van de nationale registratie van sterfte en doodsoorzaken inzicht  gegeven in 1) de mate waarin sterfte toe te schrijven is aan de COVID-19-epidemie in Nederland, en 2) de samenhang van verschillende doodsoorzaken. Voor het tweede onderdeel wordt een overzicht gegeven van de combinaties van meest voorkomende onderliggende doodsoorzaken gedurende de COVID-19-epidemie alsmede associaties tussen verschillende de doodsoorzaken. Bij het onderzoeken van associaties tussen doodsoorzaken ligt de focus op het vierde kwartaal van 2021.

4.2 Methode

Setting en studiemateriaal

Voor de huidige studie is data verkregen via overlijdensberichten en doodsoorzaakverklaringen die het CBS ontvangt. Het CBS registreert alle overlijdens en doodsoorzaken van inwoners van Nederland via een continue levering van overlijdens- en doodsoorzaakverklaringen vanuit de gemeenten. CBS is in Nederland registerhouder van de doodsoorzakengegevens (niet van de overlijdensverklaringen). In Nederland vult de schouwend arts voor iedere overledene een overlijdensverklaring en doodsoorzaakverklaring in. De overlijdensverklaring bevat persoonlijke data welke in vorm van encryptie naar het CBS worden verstuurd door de betreffende gemeente. Op de doodsoorzaakverklaring noteert de schouwend arts informatie over de causale reeks van gebeurtenissen die tot de dood heeft geleid alsmede informatie over de bijdragende doodsoorzaken.

Van elke overledene wordt vervolgens door het CBS de onderliggende doodsoorzaak bepaald en de bijdragende doodsoorzaken gecodeerd met behulp van de ICD-10 (WHO, 2016). Additionele data op de doodsoorzaakverklaring bevat o.a. leeftijd, geslacht, plaats en datum van overlijden. Door gebruik van nationale registratiedata kan het CBS deze onderzoeken uitvoeren conform zijn wettelijke taak.

4.2.1 Waargenomen en verwachte sterfte

De sterftecijfers zijn gebaseerd op de berichten over het aantal overledenen (zonder informatie over de doodsoorzaak) die het CBS dagelijks van gemeenten ontvangt. Deze gegevens dekken de hele populatie van overleden personen die zijn opgenomen in de Basisregistratie Personen (BRP). Het verwachte aantal overledenen in 2020 en 2021 wanneer er geen COVID-19-epidemie was geweest, is geschat op basis van de waargenomen sterfte in 2015–2019 (zie Hoofdstuk 3 en Bijlage 2).

Doodsoorzaken

De overlijdensberichten die het CBS van de gemeenten ontvangt, bevatten geen informatie over de doodsoorzaak. Die informatie ontvangt het CBS later via een doodsoorzaakverklaring. In Nederland wordt voor elke overledene een doodsoorzaakverklaring afgegeven door de schouwend arts. De arts stuurt het formulier via de gemeente naar het CBS. Op basis van de doodsoorzaakverklaringen maakt het CBS de doodsoorzakenstatistiek. Voor een gedetailleerde uitleg over de invulling van de doodsoorzaakverklaring wordt verwezen naar: Toelichting doodsoorzaakverklaring (cbs.nl).

Doodsoorzaken vermeld op de doodsoorzaakverklaring worden door het CBS gecodeerd volgens richtlijnen van de tiende revisie van de internationale statistische classificatie van ziekten (ICD-10) (WHO, 2016). Dit is een continu proces. Sinds 2013 gebruikt het CBS een automatisch codeersysteem (Iris Software, BfArM - Iris Institute) voor het automatisch toewijzen van een ICD-10 code aan verschillende doodsoorzaken (Harteloh, 2018). Alle doodsoorzaken die op een doodsoorzaakverklaring worden vermeld, worden daarbij van een ICD-10 code voorzien. Conform WHO richtlijnen wordt uit alle op een doodsoorzaakverklaring vermelde doodsoorzaken één onderliggende doodsoorzaak geselecteerd voor de publicatie van de doodsoorzakenstatistiek. Een onderliggende doodsoorzaak is gedefinieerd als (a) de ziekte of aandoening waarmee de reeks van gebeurtenissen die uiteindelijk het overlijden van de persoon veroorzaakte een aanvang nam of (b) de omstandigheden van het ongeval of geweld dat het letsel waardoor de persoon overleed veroorzaakte (WHO, 2004). Voor het huidige onderzoek zijn zowel de onderliggende doodsoorzaken als andere doodsoorzaken, gerapporteerd op de doodsoorzaakverklaring, geanalyseerd.

4.2.2 Codering van COVID-19

Voor de codering van COVID-19 als doodsoorzaak zijn in 2020 nieuwe richtlijnen door de WHO opgesteld (guidelines-cause-of-death-covid-19-20200420-en.pdf (who.int)). De ICD-10 codes zijn:

• U07.1 COVID-19, virus geïdentificeerd
• U07.2 COVID-19, virus niet geïdentificeerd
  Klinisch-epidemiologisch gediagnosticeerde COVID
  – Waarschijnlijk COVID-19
  – Vermoedelijk COVID-19

Hoewel beide categorieën, U07.1 (COVID-19, virus geïdentificeerd) en U07.2 (COVID-19, virus niet geïdentificeerd), geschikt zijn voor doodsoorzaakcodering, wordt erkend dat in veel landen de laboratoriumbevestiging van COVID-19 níét wordt vermeld op het doodsoorzaakformulier. Bij gebrek aan dit detail wordt door het WHO aanbevolen, alleen voor gebruik in de doodsoorzaakregistratie, om COVID-19 voorlopig te coderen als U07.1, tenzij dit wordt vermeld als ‘waarschijnlijk’ of ’vermoedelijk’. In dat geval wordt de doodsoorzaak gecodeerd als U07.2. Deze aanbeveling wordt opgevolgd door het CBS.

Om COVID-19-sterfte goed in kaart te brengen wordt voor statistische doeleinden een overlijden als gevolg van COVID-19 gedefinieerd als een overlijden aan een klinisch compatibele ziekte in het geval van bevestigde of vermoedelijke/waarschijnlijke COVID-19, tenzij er een duidelijke andere doodsoorzaak is die niet gerelateerd kan zijn aan COVID-19 (bijvoorbeeld lichamelijk letsel door een ongeluk). Er mag geen periode van volledig herstel van COVID-19 zijn tussen ziekte en overlijden.

4.2.3 Statistische analyse

De statistische analyse bestaat uit een aantal stappen. Ten eerste is gekwantificeerd wat de impact van de COVID-19-epidemie is op de sterfte in Nederland. Deze analyse is gebaseerd op sterftecijfers over 2020 en 2021 (niet op doodsoorzakendata). Ten tweede zijn doodsoorzakendata gebruikt om het voorkomen van (combinaties van) doodsoorzaken beschrijvend in kaart te brengen. Ten derde is de associatie tussen verschillende doodsoorzaken geanalyseerd.

Impact COVID-19-epidemie op de sterfte

Om de impact van de COVID-19-epidemie op de sterfte te kwantificeren zijn de p-score, de gestandaardiseerde mortaliteitsratio (SMR), de z-score en de populatie attributieve fractie (PAF) berekend (Von Cube et al., 2021). De maten zijn berekend over de tijdsperiode van week 10 van 2020 tot en met de laatste week van 2021. Week 10 van 2020 is als startpunt gebruikt, omdat toen in Nederland de eerste overlijdens aan COVID-19 waren gemeld. De maten zijn per week berekend en vervolgens geplot.

De p-score geeft een maat van de relatieve proportie van de waargenomen sterfte boven de verwachte sterfte en is berekend door:

p-score = (W-V)/V

Hierbij is W de totale waargenomen (geobserveerde sterfte) en V de verwachte sterfte.

De gestandaardiseerde mortaliteitsratio is berekend door W te delen door V:

SMR = W/V

Met de z-score kan een indicatie gegeven worden van in hoeverre de oversterfte (on)verwacht is, als die een realisatie zou zijn van de gewone fluctuaties in sterfte over de tijd:

z-score = (W-V)/(sd (V)) , waar sd de standaarddeviatie van V is.

Vervolgens is de PAF berekend om te kwantificeren welk proportie van de geobserveerde sterfte kan worden toegeschreven aan de COVID-19-epidemie:

PAF = (W-V)/W

Omdat de impact van de COVID-19-epidemie op de sterfte verschilt per leeftijdsklasse, zijn de berekeningen van de p-score, SMR, z-score en PAF tevens gestratificeerd naar leeftijd (0 tot 65, 65 tot 80, 80+).

Doodsoorzaken in combinatie met COVID-19

Om naast de kwantitatieve analyse gebaseerd op de sterftecijfers ook een indruk te krijgen van de doodsoorzaken die een rol speelden tijdens de COVID-19-epidemie, zijn er verschillende analyses uitgevoerd op basis van de doodsoorzakendata. Er is een beschrijvend beeld gegeven van de doodsoorzaken gedurende de COVID-19-epidemie. Hierbij is gefocust op doodsoorzaken die gerapporteerd werden op de doodsoorzaakverklaring onder mensen die aan COVID-19 zijn overleden. Data over 2020 en 2021 zijn gebruikt. Deze doodsoorzakendata waren op het moment van analyse voor 97 procent compleet. Dat wil zeggen dat van 97 procent van alle sterftegevallen (onder hen die zijn opgenomen in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens) de corresponderende doodsoorzaakverklaringen ontvangen en verwerkt waren.

Om de omvang van multi-mortaliteit weer te geven, is het aantal doodsoorzaken op de doodsoorzaakverklaring, onder overledenen aan COVID-19 (onderliggende doodsoorzaak), per leeftijdsgroep en geslacht gepresenteerd.

Om vervolgens inzicht te krijgen in de samenhang tussen COVID-19 en andere doodsoorzaken, zijn combinaties van doodsoorzaken in kaart gebracht in een intersectieplot (Sets and intersections | Nature Methods). Onder overledenen aan COVID-19 (onderliggende doodsoorzaak), zijn hiervoor de meest voorkomende (combinaties van) doodsoorzaken gepresenteerd. Doodsoorzaken zijn gegroepeerd op basis van ICD-10 hoofdstukken (Bijlage 3). Vanwege de grote hoeveelheid mogelijke combinaties, zijn de combinaties van doodsoorzaken gelimiteerd tot de vijftien meest voorkomende combinaties. Wanneer meerdere aandoeningen binnen dezelfde ICD-10 categorie vielen, werd dit als één doodsoorzaak geteld (bijvoorbeeld, een hartinfarct en een beroerte op hetzelfde formulier is één keer geteld als hart- en vaatziekten). Ten eerste is er gekeken naar de meest voorkomende bijdragende doodsoorzaken onder overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak. Bijdragende doodsoorzaken zijn gedefinieerd als bijkomstige, bij overlijden nog bestaande ziekten en bijzonderheden die tot de dood hebben bijgedragen, doch geen onderdeel uitmaken van de causale keten die aan het overlijden ten grondslag ligt, maar deze wel hebben bevorderd of mogelijk gemaakt. Deze doodsoorzaken zijn gerapporteerd op deel 2 van de doodsoorzaakverklaring en behoorden dus niet tot de causale keten op deel 1 (https://www.cbs.nl/nl-nl/deelnemers-enquetes/decentrale-overheden/decentrale-overheid/doodsoorzaak/toelichting-doodsoorzaak-verklaring). Benadrukt moet worden dat potentieel bijdragende doodsoorzaken kunnen ontbreken omdat bepaalde ziekten/aandoeningen die mogelijk een rol gespeeld hebben bij het overlijden niet ingevuld zijn of onbekend zijn. Ten tweede is er gekeken naar alle doodsoorzaken vermeld op de doodsoorzaakverklaring onder mensen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak. Hierbij zijn dus ook doodsoorzaken meegenomen die, naast COVID-19, in de causale keten vermeld stonden en dus veelal een gevolg zijn van COVID-19 zelf. Wel zijn bekende manifestaties van COVID-19, wanneer benoemd op de doodsoorzaakverklaring, als 1 doodsoorzaak (COVID-19) geteld. Virale pneunomie (J12), pneunomie (J18), acute infectie van onderste luchtwegen (J22), adult respiratory distress syndrome (ARDS) (J80), respiratoire infectie (J98.7), respiratoire insufficientie (J96), coronavirus infectie (B34.2), (virus) infectie (B99), hoesten (R05) of afwijkingen van ademhaling (R06) zijn beschouwd als manifestaties van COVID-19 wanneer benoemd samen met “COVID-19” op dezelfde doodsoorzaakverklaring (Li J, Huang DQ, Zou B, et al., 2021).

Een samenhang van doodsoorzaken bij COVID-19

Een toename van het aantal doodsoorzaken duidt op een meer gecompliceerd samengaan van ziekten die tot de dood leiden. Een doodsoorzaakverklaring waarin slechts één ziekte wordt vermeld, moet een noodzakelijke en voldoende voorwaarde voor overlijden aangeven, bijvoorbeeld een ernstige infectieziekte zonder therapeutische opties. Een doodsoorzaakverklaring waarin meer dan één ziekte wordt vermeld, geeft combinaties van niet-noodzakelijke, maar als zodanig voldoende voorwaarden voor overlijden aan (Vineis, 2003), bijvoorbeeld een infectieziekte die in combinatie met een ernstig verminderde weerstand tot de dood leidt. Om een indruk te krijgen van de omvang van multi-mortaliteit is het aantal gerapporteerde doodsoorzaken geteld onder overledenen aan COVID-19 en onder overledenen aan andere doodsoorzaken. Hierbij is een uitsplitsing gemaakt naar leeftijd (0 tot 65, 65 tot 80, 80+ jaar) en geslacht. Om associaties tussen doodsoorzaken te onderzoeken zijn bij het tellen van het aantal oorzaken per overledene symptomen en manifestaties van COVID-19 als één doodsoorzaak beschouwd.

Vervolgens is de aard van de ziekten bestudeerd die op elkaar inwerken om de dood te veroorzaken. Een Odds Ratio (OR) die wordt verkregen door het vergelijken van overledenen met of zonder vermelding van COVID-19 is een klassieke maatstaf voor een dergelijke associatie (Bland en Altman, 2000). De OR geeft in dit onderzoek de kansverhouding weer op de aanwezigheid van een andere doodsoorzaak (co-mortaliteit) bij overledenen met of zonder COVID-19 als gerapporteerde doodsoorzaak. Daarbij is er per geslacht gestandaardiseerd voor leeftijdsopbouw. De grootte van de OR is een maat voor de sterkte van het verband. De breedte van het 95%-betrouwbaarheidsinterval geeft een indruk van het aantal overledenen met beide doodsoorzaken (hoe breder, hoe kleiner). Een OR significant groter dan 1 (ondergrens 95%-betrouwbaarheidsinterval > 1,00) duidt op een mogelijk verband tussen doodsoorzaken. Een OR significant kleiner dan 1 (bovengrens 95%-betrouwbaarheidsinterval < 1,00) heeft gelet op het materiaal (doodsoorzakenformulieren) in dit onderzoek geen eenduidige betekenis.

4.3 Resultaten

4.3.1 Impact COVID-19-epidemie op de sterfte

Figuur 4.3.1.1 tot en met 4.3.1.4 illustreren de z-score, de populatie attributieve fractie (PAF), p-score en de  gestandaardiseerde mortaliteitsratio (SMR) tijdens  de COVID-19-epidemie in Nederland. De maten zijn per week berekend en vervolgens geplot. Week 10 van 2020 is als startpunt gebruikt, omdat toen in Nederland de eerste overlijdens aan COVID-19 waren gemeld. Bij de berekening van de verwachte sterfte is rekening gehouden met de trendmatige vergrijzing van de bevolking.

Figuren 4.3.1.5 tot en met 4.3.1.8 illustreren op vergelijkbare wijze als figuren 4.3.1.1 tot en met 4.3.1.4 de z-score, de populatie attributieve fractie (PAF), p-score en de  gestandaardiseerde mortaliteitsratio (SMR) tijdens  de COVID-19-epidemie in Nederland, naar leeftijdscategorieën.

De plots laten vrijwel hetzelfde patroon zien wat betreft de mate waarmee de sterfte kan worden toegeschreven aan de COVID-19-epidemie. Voor elk van de gepresenteerde maten zijn er drie golven te onderscheiden, overeenkomstig met de oversterftegolven zoals beschreven in het vorige hoofdstuk.  De z-score geeft aan in hoeverre de oversterfte afwijkt van de verwachtingswaarde. Voornamelijk onder 80 plussers is een afwijking te zien van de verwachtingswaarde (Figuur 4.3.1.5).

De PAF kan worden gedefinieerd als de fractie (of proportie) van alle sterfgevallen dat kan worden toegeschreven aan de COVID-19-epidemie. Uit de PAF is af te leiden dat er tijdens de eerste golf met oversterfte (begin 2020) tijdens de piek maximaal zo’n 40 procent van alle sterfte toe te schrijven was aan de COVID-19-epidemie. In de tweede oversterftegolf was dit ongeveer 20 procent  tijdens de piek. In de derde golf (eind 2021) was tijdens de piek ruim 30 procent van alle sterfte toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie (Figuur 4.3.1.2). Vooral onder ouderen is een groot deel van de sterfte toe te schrijven aan de  COVID-19-epidemie, met name in week 13 tot en met 18 van 2020 en eind 2021 (Figuur 4.3.1.6).

De p-score geeft het percentage aan de COVID-19-epidemie toe te schrijven sterfgevallen boven het verwachte sterfteniveau weer.  De p-score en de SMR zijn qua interpretatie vergelijkbaar (de SMR-1 is de p-score). Een p-score van 0 of SMR van 1 geeft aan dat er geen sterfte boven de verwachte sterfte is. In de eerste oversterftegolf waren er tijdens de piek tot wel 70 procent meer mensen overleden dan verwacht, wat is toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie. In de tweede golf lag de piek rond de 25 procent en in de derde golf rond de 40 procent.

De hierboven benoemde maten zijn berekend op basis van sterftetellingen en berekeningen van de verwachte sterfte. Om de impact van de epidemie in kaart te brengen zijn gegevens over zowel sterfte als doodsoorzaken van belang, echter kunnen deze twee maten niet 1 op 1 vergeleken worden. Data over (over)sterfte bevat indirecte gevolgen van de COVID-19-epidemie. Het uitblijven van de griep, mogelijke uitwerking op het voorkomen van andere doodsoorzaken, evenals effecten van gebeurtenissen los van de COVID-19-epidemie worden hierbij ook meegenomen. Voor de drie oversterfteperioden waarop in dit artikel de focus ligt zijn hiervoor geen aanwijzingen. In de volgende paragrafen worden de doodsoorzaken in kaart gebracht en wordt ingegaan op de samenhang tussen doodsoorzaken.

4.3.2 Doodsoorzaken in combinatie met COVID-19

Het aantal doodsoorzaken op de doodsoorzaakverklaring, onder overledenen aan COVID-19 (onderliggende doodsoorzaak), is per leeftijdsgroep en geslacht gepresenteerd in Figuur 4.3.2.3. Bij overlijden aan COVID-19 worden gemiddeld bijna 2,5 doodsoorzaken (inclusief COVID-19) per sterfgeval gerapporteerd. Er worden in totaal meer doodsoorzaken gerapporteerd voor vrouwen dan voor mannen, hoewel dit per leeftijdscategorie kan verschillen.

In totaal waren er (op het moment van analyse) 39718 overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak op basis van voorlopige cijfers over de periode maart 2020 tot en met december 2021. In Figuur 4.3.2.2 en Figuur 4.3.2.3 zijn, onder overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak, de frequenties van de 15 meest voorkomende combinaties van doodsoorzaken weergegeven. De figuren geven dus geen inzicht in de frequentie waarmee individuele doodsoorzaken op de doodsoorzaakverklaringen voorkomen met uitzondering van COVID-19.  Figuur 4.3.2.2 laat de meest voorkomende combinaties van bijdragende doodsoorzaken zien onder overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak. Uit Figuur 4.3.2.2 kan worden opgemaakt dat in 17 887 van de gevallen (bijna de helft van alle COVID-19 overledenen) er geen bijdragende doodsoorzaken op deel 2 van de doodsoorzaakverklaring zijn vermeld door de schouwend arts. De combinatie COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak met psychische stoornissen vermeld op deel 2, komt het vaakst voor. Dementie behoort tot de psychische stoornissen. Daarna volgt COVID-19 in combinatie met ziekten van het hart- en vaatstelsel en ziekten van het zenuwstelsel (waartoe o.a. de ziekte van Alzheimer behoort). Figuur 4.3.2.3 geeft weer welke combinaties van alle doodsoorzaken op de doodsoorzaakverklaring (zowel bijdragende doodsoorzaken als doodsoorzaken vermeld in de causale keten) er voorkomen onder overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak. In 11 057 (28 procent) van de gevallen was COVID-19 de enige doodsoorzaak en werden er geen andere oorzaken benoemd. In vergelijking met eerdere jaren voor de COVID-19-epidemie is dit een hoger percentage, doorgaans was dit aandeel rond de 20 procent. De meest voorkomende combinatie is COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak met een benoeming van hart- en vaatziekten op de doodsoorzaakverklaring (in de causale keten dan wel deel 2). Daarna volgt de combinatie met psychische stoornissen (veelal dementie). Een aantal groepen doodsoorzaken komen in Figuur 4.3.2.2 en Figuur 4.3.2.3 niet in combinatie met COVID-19 voor. Dit betekent niet dat de combinaties niet bestaan, maar de combinaties komen niet vaak genoeg voor, gezien de figuren voor de leesbaarheid gelimiteerd zijn tot de 15 meest voorkomende combinaties.