Publicatiedatum: 23-6-2022 00:00

Sterfte en oversterfte in 2020 en 2021

4. Sterfte en doodsoorzaken tijdens de COVID-19-epidemie in Nederland

Kernpunten

Tijdens de eerste oversterftegolf kon maximaal 40 procent van de totale sterfte worden toegeschreven aan de COVID-19-epidemie, voor de tweede oversterftegolf lag de piek rond de 20 procent, en voor de derde oversterftegolf rond de 30 procent.
Verschillende epidemiologische maten laten een zelfde beeld zien van de fracties van de totale sterfte die aan de COVID-19-epidemie kon worden toegeschreven.
Bij mensen waarbij COVID-19 vermeld is op de doodsoorzaakverklaring, komen dementie, COPD, astma, diabetes mellitus en obesitas vaker voor als bijkomende doodsoorzaak dan bij mensen die aan een andere oorzaak dan COVID-19 overlijden.
Overwegingen en mogelijke beperkingen zijn:
– Er zijn verschillende manieren om verwachte sterfte te berekenen, wat uitwerking kan hebben (gehad) op de uitkomsten.
– Om een compleet beeld te geven van de impact van de epidemie is ten eerste de totale (inclusief indirecte) impact van de COVID-19-epidemie op de sterfte berekend. Ten tweede zijn doodsoorzaken in kaart gebracht. Hierbij wordt verondersteld dat de doodsoorzaakverklaringen correct zijn ingevuld. Indirecte effecten van de COVID-19-epidemie worden niet in kaart gebracht door middel van doodsoorzakenstatistiek.

4.1 Inleiding

Sterfte tijdens de COVID-19-epidemie kan zowel worden toegeschreven aan het aantal mensen dat is overleden aan COVID-19 (direct) als aan de invloed van COVID-19 op het voorkomen van andere doodsoorzaken (indirect). Het kan bijvoorbeeld zijn dat mensen herstelden van COVID-19, maar daardoor extra kwetsbaar zijn geworden en sneller dan verwacht overlijden aan een andere oorzaak. Het is tevens aannemelijk dat de maatregelen tegen verspreiding van SARS-CoV-2 invloed hebben (gehad) op het optreden van overlijden aan andere infectieziekten (griep), maar mogelijk ook op overlijden door uitgestelde zorg. Om een beter beeld te krijgen van de totale impact van de COVID-19-epidemie in Nederland, is het van belang enerzijds de sterfte die is toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie beter te kwantificeren en anderzijds om de frequentie van onderliggende doodsoorzaken in kaart te brengen.

Een belangrijk aspect waarmee bij interpretatie van de doodsoorzakenstatistiek rekening moet worden gehouden, is het feit dat het aantal mensen met multimorbiditeit door de vergrijzing en gestegen levensverwachting sterk toeneemt (Licher et al., 2019). Dit betekent dat meer mensen overlijden aan verschillende aandoeningen die interactief kunnen bijdragen aan het overlijden. Mensen met andere aandoeningen, zoals diabetes mellitus, kanker, chronische ademhalingsziekten en dementie, hebben een grotere kans om te overlijden aan COVID-19 (Cho, Soon en Lee, 2021; Ge et al., 2021). Hierdoor zou de sterfte aan COVID-19 mogelijk gevolgen kunnen hebben voor het tot uiting komen van andere doodsoorzaken in de doodsoorzakenstatistiek.

In dit hoofdstuk wordt aan de hand van de nationale registratie van sterfte en doodsoorzaken inzicht gegeven in 1) de mate waarin sterfte toe te schrijven is aan de COVID-19-epidemie in Nederland, en 2) de samenhang van verschillende doodsoorzaken. Voor het tweede onderdeel wordt een overzicht gegeven van de combinaties van meest voorkomende onderliggende doodsoorzaken gedurende de COVID-19-epidemie alsmede associaties tussen verschillende de doodsoorzaken. Bij het onderzoeken van associaties tussen doodsoorzaken ligt de focus op het vierde kwartaal van 2021.

4.2 Methode

Setting en studiemateriaal

Voor de huidige studie is data verkregen via overlijdensberichten en doodsoorzaakverklaringen die het CBS ontvangt. Het CBS registreert alle overlijdens en doodsoorzaken van inwoners van Nederland via een continue levering van overlijdens- en doodsoorzaakverklaringen vanuit de gemeenten. CBS is in Nederland registerhouder van de doodsoorzakengegevens (niet van de overlijdensverklaringen). In Nederland vult de schouwend arts voor iedere overledene een overlijdensverklaring en doodsoorzaakverklaring in. De overlijdensverklaring bevat persoonlijke data welke in vorm van encryptie naar het CBS worden verstuurd door de betreffende gemeente. Op de doodsoorzaakverklaring noteert de schouwend arts informatie over de causale reeks van gebeurtenissen die tot de dood heeft geleid alsmede informatie over de bijdragende doodsoorzaken.

Van elke overledene wordt vervolgens door het CBS de onderliggende doodsoorzaak bepaald en de bijdragende doodsoorzaken gecodeerd met behulp van de ICD-10 (WHO, 2016). Additionele data op de doodsoorzaakverklaring bevat o.a. leeftijd, geslacht, plaats en datum van overlijden. Door gebruik van nationale registratiedata kan het CBS deze onderzoeken uitvoeren conform zijn wettelijke taak.

4.2.1 Waargenomen en verwachte sterfte

De sterftecijfers zijn gebaseerd op de berichten over het aantal overledenen (zonder informatie over de doodsoorzaak) die het CBS dagelijks van gemeenten ontvangt. Deze gegevens dekken de hele populatie van overleden personen die zijn opgenomen in de Basisregistratie Personen (BRP). Het verwachte aantal overledenen in 2020 en 2021 wanneer er geen COVID-19-epidemie was geweest, is geschat op basis van de waargenomen sterfte in 2015–2019 (zie Hoofdstuk 3 en Bijlage 2).

Doodsoorzaken

De overlijdensberichten die het CBS van de gemeenten ontvangt, bevatten geen informatie over de doodsoorzaak. Die informatie ontvangt het CBS later via een doodsoorzaakverklaring. In Nederland wordt voor elke overledene een doodsoorzaakverklaring afgegeven door de schouwend arts. De arts stuurt het formulier via de gemeente naar het CBS. Op basis van de doodsoorzaakverklaringen maakt het CBS de doodsoorzakenstatistiek. Voor een gedetailleerde uitleg over de invulling van de doodsoorzaakverklaring wordt verwezen naar: Toelichting doodsoorzaakverklaring (cbs.nl).

Doodsoorzaken vermeld op de doodsoorzaakverklaring worden door het CBS gecodeerd volgens richtlijnen van de tiende revisie van de internationale statistische classificatie van ziekten (ICD-10) (WHO, 2016). Dit is een continu proces. Sinds 2013 gebruikt het CBS een automatisch codeersysteem (Iris Software, BfArM - Iris Institute) voor het automatisch toewijzen van een ICD-10 code aan verschillende doodsoorzaken (Harteloh, 2018). Alle doodsoorzaken die op een doodsoorzaakverklaring worden vermeld, worden daarbij van een ICD-10 code voorzien. Conform WHO richtlijnen wordt uit alle op een doodsoorzaakverklaring vermelde doodsoorzaken één onderliggende doodsoorzaak geselecteerd voor de publicatie van de doodsoorzakenstatistiek. Een onderliggende doodsoorzaak is gedefinieerd als (a) de ziekte of aandoening waarmee de reeks van gebeurtenissen die uiteindelijk het overlijden van de persoon veroorzaakte een aanvang nam of (b) de omstandigheden van het ongeval of geweld dat het letsel waardoor de persoon overleed veroorzaakte (WHO, 2004). Voor het huidige onderzoek zijn zowel de onderliggende doodsoorzaken als andere doodsoorzaken, gerapporteerd op de doodsoorzaakverklaring, geanalyseerd.

4.2.2 Codering van COVID-19

Voor de codering van COVID-19 als doodsoorzaak zijn in 2020 nieuwe richtlijnen door de WHO opgesteld (guidelines-cause-of-death-covid-19-20200420-en.pdf (who.int)). De ICD-10 codes zijn:

U07.1 COVID-19, virus geïdentificeerd
U07.2 COVID-19, virus niet geïdentificeerd
Klinisch-epidemiologisch gediagnosticeerde COVID
– Waarschijnlijk COVID-19
– Vermoedelijk COVID-19

Hoewel beide categorieën, U07.1 (COVID-19, virus geïdentificeerd) en U07.2 (COVID-19, virus niet geïdentificeerd), geschikt zijn voor doodsoorzaakcodering, wordt erkend dat in veel landen de laboratoriumbevestiging van COVID-19 níét wordt vermeld op het doodsoorzaakformulier. Bij gebrek aan dit detail wordt door het WHO aanbevolen, alleen voor gebruik in de doodsoorzaakregistratie, om COVID-19 voorlopig te coderen als U07.1, tenzij dit wordt vermeld als ‘waarschijnlijk’ of ’vermoedelijk’. In dat geval wordt de doodsoorzaak gecodeerd als U07.2. Deze aanbeveling wordt opgevolgd door het CBS.

Om COVID-19-sterfte goed in kaart te brengen wordt voor statistische doeleinden een overlijden als gevolg van COVID-19 gedefinieerd als een overlijden aan een klinisch compatibele ziekte in het geval van bevestigde of vermoedelijke/waarschijnlijke COVID-19, tenzij er een duidelijke andere doodsoorzaak is die niet gerelateerd kan zijn aan COVID-19 (bijvoorbeeld lichamelijk letsel door een ongeluk). Er mag geen periode van volledig herstel van COVID-19 zijn tussen ziekte en overlijden.

4.2.3 Statistische analyse

De statistische analyse bestaat uit een aantal stappen. Ten eerste is gekwantificeerd wat de impact van de COVID-19-epidemie is op de sterfte in Nederland. Deze analyse is gebaseerd op sterftecijfers over 2020 en 2021 (niet op doodsoorzakendata). Ten tweede zijn doodsoorzakendata gebruikt om het voorkomen van (combinaties van) doodsoorzaken beschrijvend in kaart te brengen. Ten derde is de associatie tussen verschillende doodsoorzaken geanalyseerd.

Impact COVID-19-epidemie op de sterfte

Om de impact van de COVID-19-epidemie op de sterfte te kwantificeren zijn de p-score, de gestandaardiseerde mortaliteitsratio (SMR), de z-score en de populatie attributieve fractie (PAF) berekend (Von Cube et al., 2021). De maten zijn berekend over de tijdsperiode van week 10 van 2020 tot en met de laatste week van 2021. Week 10 van 2020 is als startpunt gebruikt, omdat toen in Nederland de eerste overlijdens aan COVID-19 waren gemeld. De maten zijn per week berekend en vervolgens geplot.

De p-score geeft een maat van de relatieve proportie van de waargenomen sterfte boven de verwachte sterfte en is berekend door:

p-score = (W-V)/V

Hierbij is W de totale waargenomen (geobserveerde sterfte) en V de verwachte sterfte.

De gestandaardiseerde mortaliteitsratio is berekend door W te delen door V:

SMR = W/V

Met de z-score kan een indicatie gegeven worden van in hoeverre de oversterfte (on)verwacht is, als die een realisatie zou zijn van de gewone fluctuaties in sterfte over de tijd:

z-score = (W-V)/(sd (V)) , waar sd de standaarddeviatie van V is.

Vervolgens is de PAF berekend om te kwantificeren welk proportie van de geobserveerde sterfte kan worden toegeschreven aan de COVID-19-epidemie:

PAF = (W-V)/W

Omdat de impact van de COVID-19-epidemie op de sterfte verschilt per leeftijdsklasse, zijn de berekeningen van de p-score, SMR, z-score en PAF tevens gestratificeerd naar leeftijd (0 tot 65, 65 tot 80, 80+).

Doodsoorzaken in combinatie met COVID-19

Om naast de kwantitatieve analyse gebaseerd op de sterftecijfers ook een indruk te krijgen van de doodsoorzaken die een rol speelden tijdens de COVID-19-epidemie, zijn er verschillende analyses uitgevoerd op basis van de doodsoorzakendata. Er is een beschrijvend beeld gegeven van de doodsoorzaken gedurende de COVID-19-epidemie. Hierbij is gefocust op doodsoorzaken die gerapporteerd werden op de doodsoorzaakverklaring onder mensen die aan COVID-19 zijn overleden. Data over 2020 en 2021 zijn gebruikt. Deze doodsoorzakendata waren op het moment van analyse voor 97 procent compleet. Dat wil zeggen dat van 97 procent van alle sterftegevallen (onder hen die zijn opgenomen in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens) de corresponderende doodsoorzaakverklaringen ontvangen en verwerkt waren.

Om de omvang van multi-mortaliteit weer te geven, is het aantal doodsoorzaken op de doodsoorzaakverklaring, onder overledenen aan COVID-19 (onderliggende doodsoorzaak), per leeftijdsgroep en geslacht gepresenteerd.

Om vervolgens inzicht te krijgen in de samenhang tussen COVID-19 en andere doodsoorzaken, zijn combinaties van doodsoorzaken in kaart gebracht in een intersectieplot (Sets and intersections | Nature Methods). Onder overledenen aan COVID-19 (onderliggende doodsoorzaak), zijn hiervoor de meest voorkomende (combinaties van) doodsoorzaken gepresenteerd. Doodsoorzaken zijn gegroepeerd op basis van ICD-10 hoofdstukken (Bijlage 3). Vanwege de grote hoeveelheid mogelijke combinaties, zijn de combinaties van doodsoorzaken gelimiteerd tot de vijftien meest voorkomende combinaties. Wanneer meerdere aandoeningen binnen dezelfde ICD-10 categorie vielen, werd dit als één doodsoorzaak geteld (bijvoorbeeld, een hartinfarct en een beroerte op hetzelfde formulier is één keer geteld als hart- en vaatziekten). Ten eerste is er gekeken naar de meest voorkomende bijdragende doodsoorzaken onder overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak. Bijdragende doodsoorzaken zijn gedefinieerd als bijkomstige, bij overlijden nog bestaande ziekten en bijzonderheden die tot de dood hebben bijgedragen, doch geen onderdeel uitmaken van de causale keten die aan het overlijden ten grondslag ligt, maar deze wel hebben bevorderd of mogelijk gemaakt. Deze doodsoorzaken zijn gerapporteerd op deel 2 van de doodsoorzaakverklaring en behoorden dus niet tot de causale keten op deel 1 (https://www.cbs.nl/nl-nl/deelnemers-enquetes/decentrale-overheden/decentrale-overheid/doodsoorzaak/toelichting-doodsoorzaak-verklaring). Benadrukt moet worden dat potentieel bijdragende doodsoorzaken kunnen ontbreken omdat bepaalde ziekten/aandoeningen die mogelijk een rol gespeeld hebben bij het overlijden niet ingevuld zijn of onbekend zijn. Ten tweede is er gekeken naar alle doodsoorzaken vermeld op de doodsoorzaakverklaring onder mensen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak. Hierbij zijn dus ook doodsoorzaken meegenomen die, naast COVID-19, in de causale keten vermeld stonden en dus veelal een gevolg zijn van COVID-19 zelf. Wel zijn bekende manifestaties van COVID-19, wanneer benoemd op de doodsoorzaakverklaring, als 1 doodsoorzaak (COVID-19) geteld. Virale pneunomie (J12), pneunomie (J18), acute infectie van onderste luchtwegen (J22), adult respiratory distress syndrome (ARDS) (J80), respiratoire infectie (J98.7), respiratoire insufficientie (J96), coronavirus infectie (B34.2), (virus) infectie (B99), hoesten (R05) of afwijkingen van ademhaling (R06) zijn beschouwd als manifestaties van COVID-19 wanneer benoemd samen met “COVID-19” op dezelfde doodsoorzaakverklaring (Li J, Huang DQ, Zou B, et al., 2021).

Een samenhang van doodsoorzaken bij COVID-19

Een toename van het aantal doodsoorzaken duidt op een meer gecompliceerd samengaan van ziekten die tot de dood leiden. Een doodsoorzaakverklaring waarin slechts één ziekte wordt vermeld, moet een noodzakelijke en voldoende voorwaarde voor overlijden aangeven, bijvoorbeeld een ernstige infectieziekte zonder therapeutische opties. Een doodsoorzaakverklaring waarin meer dan één ziekte wordt vermeld, geeft combinaties van niet-noodzakelijke, maar als zodanig voldoende voorwaarden voor overlijden aan (Vineis, 2003), bijvoorbeeld een infectieziekte die in combinatie met een ernstig verminderde weerstand tot de dood leidt. Om een indruk te krijgen van de omvang van multi-mortaliteit is het aantal gerapporteerde doodsoorzaken geteld onder overledenen aan COVID-19 en onder overledenen aan andere doodsoorzaken. Hierbij is een uitsplitsing gemaakt naar leeftijd (0 tot 65, 65 tot 80, 80+ jaar) en geslacht. Om associaties tussen doodsoorzaken te onderzoeken zijn bij het tellen van het aantal oorzaken per overledene symptomen en manifestaties van COVID-19 als één doodsoorzaak beschouwd.

Vervolgens is de aard van de ziekten bestudeerd die op elkaar inwerken om de dood te veroorzaken. Een Odds Ratio (OR) die wordt verkregen door het vergelijken van overledenen met of zonder vermelding van COVID-19 is een klassieke maatstaf voor een dergelijke associatie (Bland en Altman, 2000). De OR geeft in dit onderzoek de kansverhouding weer op de aanwezigheid van een andere doodsoorzaak (co-mortaliteit) bij overledenen met of zonder COVID-19 als gerapporteerde doodsoorzaak. Daarbij is er per geslacht gestandaardiseerd voor leeftijdsopbouw. De grootte van de OR is een maat voor de sterkte van het verband. De breedte van het 95%-betrouwbaarheidsinterval geeft een indruk van het aantal overledenen met beide doodsoorzaken (hoe breder, hoe kleiner). Een OR significant groter dan 1 (ondergrens 95%-betrouwbaarheidsinterval > 1,00) duidt op een mogelijk verband tussen doodsoorzaken. Een OR significant kleiner dan 1 (bovengrens 95%-betrouwbaarheidsinterval < 1,00) heeft gelet op het materiaal (doodsoorzakenformulieren) in dit onderzoek geen eenduidige betekenis.

4.3 Resultaten

4.3.1 Impact COVID-19-epidemie op de sterfte

Figuur 4.3.1.1 tot en met 4.3.1.4 illustreren de z-score, de populatie attributieve fractie (PAF), p-score en de gestandaardiseerde mortaliteitsratio (SMR) tijdens de COVID-19-epidemie in Nederland. De maten zijn per week berekend en vervolgens geplot. Week 10 van 2020 is als startpunt gebruikt, omdat toen in Nederland de eerste overlijdens aan COVID-19 waren gemeld. Bij de berekening van de verwachte sterfte is rekening gehouden met de trendmatige vergrijzing van de bevolking.

4.3.1.1 Z-score; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	Z-score
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,77
2020	11	-0,14
2020	12	1,86
2020	13	6,62
2020	14	12,93
2020	15	16,67
2020	16	13,36
2020	17	10,65
2020	18	5,56
2020	19	1,75
2020	20	-0,20
2020	21	0,00
2020	22	-0,28
2020	23	-0,72
2020	24	-0,69
2020	25	-0,43
2020	26	-0,81
2020	27	-0,93
2020	28	-0,96
2020	29	-1,77
2020	30	-0,35
2020	31	-0,21
2020	32	-0,39
2020	33	5,64
2020	34	2,47
2020	35	0,95
2020	36	0,25
2020	37	0,64
2020	38	-0,11
2020	39	2,03
2020	40	2,69
2020	41	2,77
2020	42	4,64
2020	43	5,72
2020	44	7,59
2020	45	6,43
2020	46	5,71
2020	47	3,10
2020	48	3,08
2020	49	3,28
2020	50	3,37
2020	51	4,34
2020	52	3,60
2020	53	4,67
2021	1	4,44
2021	2	2,62
2021	3	2,39
2021	4	1,48
2021	5	1,10
2021	6	0,54
2021	7	0,35
2021	8	-0,78
2021	9	-1,00
2021	10	-0,38
2021	11	-0,95
2021	12	-0,68
2021	13	0,22
2021	14	0,69
2021	15	1,28
2021	16	1,93
2021	17	2,33
2021	18	1,37
2021	19	1,76
2021	20	1,96
2021	21	0,12
2021	22	3,09
2021	23	1,65
2021	24	1,53
2021	25	-1,14
2021	26	0,70
2021	27	0,96
2021	28	1,22
2021	29	0,27
2021	30	1,82
2021	31	2,48
2021	32	1,30
2021	33	2,13
2021	34	3,09
2021	35	2,33
2021	36	5,98
2021	37	2,84
2021	38	1,83
2021	39	4,30
2021	40	3,20
2021	41	2,92
2021	42	4,93
2021	43	4,84
2021	44	5,69
2021	45	7,99
2021	46	9,11
2021	47	10,14
2021	48	10,53
2021	49	8,62
2021	50	5,93
2021	51	3,18
2021	52	2,20

4.3.1.1 Z-score; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	Z-score
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,77
2020	11	-0,14
2020	12	1,86
2020	13	6,62
2020	14	12,93
2020	15	16,67
2020	16	13,36
2020	17	10,65
2020	18	5,56
2020	19	1,75
2020	20	-0,20
2020	21	0,00
2020	22	-0,28
2020	23	-0,72
2020	24	-0,69
2020	25	-0,43
2020	26	-0,81
2020	27	-0,93
2020	28	-0,96
2020	29	-1,77
2020	30	-0,35
2020	31	-0,21
2020	32	-0,39
2020	33	5,64
2020	34	2,47
2020	35	0,95
2020	36	0,25
2020	37	0,64
2020	38	-0,11
2020	39	2,03
2020	40	2,69
2020	41	2,77
2020	42	4,64
2020	43	5,72
2020	44	7,59
2020	45	6,43
2020	46	5,71
2020	47	3,10
2020	48	3,08
2020	49	3,28
2020	50	3,37
2020	51	4,34
2020	52	3,60
2020	53	4,67
2021	1	4,44
2021	2	2,62
2021	3	2,39
2021	4	1,48
2021	5	1,10
2021	6	0,54
2021	7	0,35
2021	8	-0,78
2021	9	-1,00
2021	10	-0,38
2021	11	-0,95
2021	12	-0,68
2021	13	0,22
2021	14	0,69
2021	15	1,28
2021	16	1,93
2021	17	2,33
2021	18	1,37
2021	19	1,76
2021	20	1,96
2021	21	0,12
2021	22	3,09
2021	23	1,65
2021	24	1,53
2021	25	-1,14
2021	26	0,70
2021	27	0,96
2021	28	1,22
2021	29	0,27
2021	30	1,82
2021	31	2,48
2021	32	1,30
2021	33	2,13
2021	34	3,09
2021	35	2,33
2021	36	5,98
2021	37	2,84
2021	38	1,83
2021	39	4,30
2021	40	3,20
2021	41	2,92
2021	42	4,93
2021	43	4,84
2021	44	5,69
2021	45	7,99
2021	46	9,11
2021	47	10,14
2021	48	10,53
2021	49	8,62
2021	50	5,93
2021	51	3,18
2021	52	2,20

4.3.1.2 PAF; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	PAF
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,07
2020	11	-0,01
2020	12	0,12
2020	13	0,30
2020	14	0,41
2020	15	0,41
2020	16	0,32
2020	17	0,27
2020	18	0,16
2020	19	0,06
2020	20	-0,01
2020	21	0,00
2020	22	-0,01
2020	23	-0,02
2020	24	-0,02
2020	25	-0,01
2020	26	-0,02
2020	27	-0,03
2020	28	-0,04
2020	29	-0,08
2020	30	-0,01
2020	31	-0,01
2020	32	-0,02
2020	33	0,17
2020	34	0,07
2020	35	0,02
2020	36	0,01
2020	37	0,02
2020	38	0,00
2020	39	0,05
2020	40	0,07
2020	41	0,07
2020	42	0,12
2020	43	0,17
2020	44	0,22
2020	45	0,19
2020	46	0,18
2020	47	0,11
2020	48	0,12
2020	49	0,14
2020	50	0,14
2020	51	0,19
2020	52	0,17
2020	53	0,20
2021	1	0,20
2021	2	0,13
2021	3	0,13
2021	4	0,08
2021	5	0,06
2021	6	0,03
2021	7	0,02
2021	8	-0,07
2021	9	-0,09
2021	10	-0,03
2021	11	-0,08
2021	12	-0,05
2021	13	0,01
2021	14	0,03
2021	15	0,05
2021	16	0,06
2021	17	0,07
2021	18	0,04
2021	19	0,06
2021	20	0,06
2021	21	0,00
2021	22	0,08
2021	23	0,04
2021	24	0,04
2021	25	-0,03
2021	26	0,02
2021	27	0,03
2021	28	0,04
2021	29	0,01
2021	30	0,06
2021	31	0,08
2021	32	0,05
2021	33	0,07
2021	34	0,08
2021	35	0,06
2021	36	0,13
2021	37	0,07
2021	38	0,05
2021	39	0,10
2021	40	0,08
2021	41	0,07
2021	42	0,12
2021	43	0,15
2021	44	0,17
2021	45	0,23
2021	46	0,26
2021	47	0,28
2021	48	0,31
2021	49	0,30
2021	50	0,22
2021	51	0,15
2021	52	0,11

4.3.1.2 PAF; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	PAF
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,07
2020	11	-0,01
2020	12	0,12
2020	13	0,30
2020	14	0,41
2020	15	0,41
2020	16	0,32
2020	17	0,27
2020	18	0,16
2020	19	0,06
2020	20	-0,01
2020	21	0,00
2020	22	-0,01
2020	23	-0,02
2020	24	-0,02
2020	25	-0,01
2020	26	-0,02
2020	27	-0,03
2020	28	-0,04
2020	29	-0,08
2020	30	-0,01
2020	31	-0,01
2020	32	-0,02
2020	33	0,17
2020	34	0,07
2020	35	0,02
2020	36	0,01
2020	37	0,02
2020	38	0,00
2020	39	0,05
2020	40	0,07
2020	41	0,07
2020	42	0,12
2020	43	0,17
2020	44	0,22
2020	45	0,19
2020	46	0,18
2020	47	0,11
2020	48	0,12
2020	49	0,14
2020	50	0,14
2020	51	0,19
2020	52	0,17
2020	53	0,20
2021	1	0,20
2021	2	0,13
2021	3	0,13
2021	4	0,08
2021	5	0,06
2021	6	0,03
2021	7	0,02
2021	8	-0,07
2021	9	-0,09
2021	10	-0,03
2021	11	-0,08
2021	12	-0,05
2021	13	0,01
2021	14	0,03
2021	15	0,05
2021	16	0,06
2021	17	0,07
2021	18	0,04
2021	19	0,06
2021	20	0,06
2021	21	0,00
2021	22	0,08
2021	23	0,04
2021	24	0,04
2021	25	-0,03
2021	26	0,02
2021	27	0,03
2021	28	0,04
2021	29	0,01
2021	30	0,06
2021	31	0,08
2021	32	0,05
2021	33	0,07
2021	34	0,08
2021	35	0,06
2021	36	0,13
2021	37	0,07
2021	38	0,05
2021	39	0,10
2021	40	0,08
2021	41	0,07
2021	42	0,12
2021	43	0,15
2021	44	0,17
2021	45	0,23
2021	46	0,26
2021	47	0,28
2021	48	0,31
2021	49	0,30
2021	50	0,22
2021	51	0,15
2021	52	0,11

4.3.1.3 P-score; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	P-score
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,06
2020	11	-0,01
2020	12	0,14
2020	13	0,44
2020	14	0,68
2020	15	0,68
2020	16	0,48
2020	17	0,36
2020	18	0,19
2020	19	0,06
2020	20	-0,01
2020	21	0,00
2020	22	-0,01
2020	23	-0,02
2020	24	-0,02
2020	25	-0,01
2020	26	-0,02
2020	27	-0,03
2020	28	-0,04
2020	29	-0,07
2020	30	-0,01
2020	31	-0,01
2020	32	-0,01
2020	33	0,20
2020	34	0,07
2020	35	0,03
2020	36	0,01
2020	37	0,02
2020	38	0,00
2020	39	0,05
2020	40	0,08
2020	41	0,08
2020	42	0,13
2020	43	0,20
2020	44	0,28
2020	45	0,24
2020	46	0,22
2020	47	0,12
2020	48	0,13
2020	49	0,16
2020	50	0,17
2020	51	0,23
2020	52	0,20
2020	53	0,26
2021	1	0,25
2021	2	0,15
2021	3	0,14
2021	4	0,08
2021	5	0,06
2021	6	0,03
2021	7	0,03
2021	8	-0,06
2021	9	-0,08
2021	10	-0,03
2021	11	-0,07
2021	12	-0,05
2021	13	0,01
2021	14	0,04
2021	15	0,05
2021	16	0,07
2021	17	0,08
2021	18	0,05
2021	19	0,06
2021	20	0,06
2021	21	0,00
2021	22	0,08
2021	23	0,04
2021	24	0,04
2021	25	-0,03
2021	26	0,02
2021	27	0,03
2021	28	0,05
2021	29	0,01
2021	30	0,07
2021	31	0,09
2021	32	0,05
2021	33	0,08
2021	34	0,09
2021	35	0,06
2021	36	0,14
2021	37	0,07
2021	38	0,05
2021	39	0,11
2021	40	0,09
2021	41	0,08
2021	42	0,14
2021	43	0,17
2021	44	0,21
2021	45	0,29
2021	46	0,35
2021	47	0,40
2021	48	0,44
2021	49	0,42
2021	50	0,29
2021	51	0,17
2021	52	0,12

4.3.1.3 P-score; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	P-score
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,06
2020	11	-0,01
2020	12	0,14
2020	13	0,44
2020	14	0,68
2020	15	0,68
2020	16	0,48
2020	17	0,36
2020	18	0,19
2020	19	0,06
2020	20	-0,01
2020	21	0,00
2020	22	-0,01
2020	23	-0,02
2020	24	-0,02
2020	25	-0,01
2020	26	-0,02
2020	27	-0,03
2020	28	-0,04
2020	29	-0,07
2020	30	-0,01
2020	31	-0,01
2020	32	-0,01
2020	33	0,20
2020	34	0,07
2020	35	0,03
2020	36	0,01
2020	37	0,02
2020	38	0,00
2020	39	0,05
2020	40	0,08
2020	41	0,08
2020	42	0,13
2020	43	0,20
2020	44	0,28
2020	45	0,24
2020	46	0,22
2020	47	0,12
2020	48	0,13
2020	49	0,16
2020	50	0,17
2020	51	0,23
2020	52	0,20
2020	53	0,26
2021	1	0,25
2021	2	0,15
2021	3	0,14
2021	4	0,08
2021	5	0,06
2021	6	0,03
2021	7	0,03
2021	8	-0,06
2021	9	-0,08
2021	10	-0,03
2021	11	-0,07
2021	12	-0,05
2021	13	0,01
2021	14	0,04
2021	15	0,05
2021	16	0,07
2021	17	0,08
2021	18	0,05
2021	19	0,06
2021	20	0,06
2021	21	0,00
2021	22	0,08
2021	23	0,04
2021	24	0,04
2021	25	-0,03
2021	26	0,02
2021	27	0,03
2021	28	0,05
2021	29	0,01
2021	30	0,07
2021	31	0,09
2021	32	0,05
2021	33	0,08
2021	34	0,09
2021	35	0,06
2021	36	0,14
2021	37	0,07
2021	38	0,05
2021	39	0,11
2021	40	0,09
2021	41	0,08
2021	42	0,14
2021	43	0,17
2021	44	0,21
2021	45	0,29
2021	46	0,35
2021	47	0,40
2021	48	0,44
2021	49	0,42
2021	50	0,29
2021	51	0,17
2021	52	0,12

4.3.1.4 SMR; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	SMR
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	0,94
2020	11	0,99
2020	12	1,14
2020	13	1,44
2020	14	1,68
2020	15	1,68
2020	16	1,48
2020	17	1,36
2020	18	1,19
2020	19	1,06
2020	20	0,99
2020	21	1,00
2020	22	0,99
2020	23	0,98
2020	24	0,98
2020	25	0,99
2020	26	0,98
2020	27	0,97
2020	28	0,96
2020	29	0,93
2020	30	0,99
2020	31	0,99
2020	32	0,99
2020	33	1,20
2020	34	1,07
2020	35	1,03
2020	36	1,01
2020	37	1,02
2020	38	1,00
2020	39	1,05
2020	40	1,08
2020	41	1,08
2020	42	1,13
2020	43	1,20
2020	44	1,28
2020	45	1,24
2020	46	1,22
2020	47	1,12
2020	48	1,13
2020	49	1,16
2020	50	1,17
2020	51	1,23
2020	52	1,20
2020	53	1,26
2021	1	1,25
2021	2	1,15
2021	3	1,14
2021	4	1,08
2021	5	1,06
2021	6	1,03
2021	7	1,03
2021	8	0,94
2021	9	0,92
2021	10	0,97
2021	11	0,93
2021	12	0,95
2021	13	1,01
2021	14	1,04
2021	15	1,05
2021	16	1,07
2021	17	1,08
2021	18	1,05
2021	19	1,06
2021	20	1,06
2021	21	1,00
2021	22	1,08
2021	23	1,04
2021	24	1,04
2021	25	0,97
2021	26	1,02
2021	27	1,03
2021	28	1,05
2021	29	1,01
2021	30	1,07
2021	31	1,09
2021	32	1,05
2021	33	1,08
2021	34	1,09
2021	35	1,06
2021	36	1,14
2021	37	1,07
2021	38	1,05
2021	39	1,11
2021	40	1,09
2021	41	1,08
2021	42	1,14
2021	43	1,17
2021	44	1,21
2021	45	1,29
2021	46	1,35
2021	47	1,40
2021	48	1,44
2021	49	1,42
2021	50	1,29
2021	51	1,17
2021	52	1,12

4.3.1.4 SMR; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	SMR
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	0,94
2020	11	0,99
2020	12	1,14
2020	13	1,44
2020	14	1,68
2020	15	1,68
2020	16	1,48
2020	17	1,36
2020	18	1,19
2020	19	1,06
2020	20	0,99
2020	21	1,00
2020	22	0,99
2020	23	0,98
2020	24	0,98
2020	25	0,99
2020	26	0,98
2020	27	0,97
2020	28	0,96
2020	29	0,93
2020	30	0,99
2020	31	0,99
2020	32	0,99
2020	33	1,20
2020	34	1,07
2020	35	1,03
2020	36	1,01
2020	37	1,02
2020	38	1,00
2020	39	1,05
2020	40	1,08
2020	41	1,08
2020	42	1,13
2020	43	1,20
2020	44	1,28
2020	45	1,24
2020	46	1,22
2020	47	1,12
2020	48	1,13
2020	49	1,16
2020	50	1,17
2020	51	1,23
2020	52	1,20
2020	53	1,26
2021	1	1,25
2021	2	1,15
2021	3	1,14
2021	4	1,08
2021	5	1,06
2021	6	1,03
2021	7	1,03
2021	8	0,94
2021	9	0,92
2021	10	0,97
2021	11	0,93
2021	12	0,95
2021	13	1,01
2021	14	1,04
2021	15	1,05
2021	16	1,07
2021	17	1,08
2021	18	1,05
2021	19	1,06
2021	20	1,06
2021	21	1,00
2021	22	1,08
2021	23	1,04
2021	24	1,04
2021	25	0,97
2021	26	1,02
2021	27	1,03
2021	28	1,05
2021	29	1,01
2021	30	1,07
2021	31	1,09
2021	32	1,05
2021	33	1,08
2021	34	1,09
2021	35	1,06
2021	36	1,14
2021	37	1,07
2021	38	1,05
2021	39	1,11
2021	40	1,09
2021	41	1,08
2021	42	1,14
2021	43	1,17
2021	44	1,21
2021	45	1,29
2021	46	1,35
2021	47	1,40
2021	48	1,44
2021	49	1,42
2021	50	1,29
2021	51	1,17
2021	52	1,12

Figuren 4.3.1.5 tot en met 4.3.1.8 illustreren op vergelijkbare wijze als figuren 4.3.1.1 tot en met 4.3.1.4 de z-score, de populatie attributieve fractie (PAF), p-score en de gestandaardiseerde mortaliteitsratio (SMR) tijdens de COVID-19-epidemie in Nederland, naar leeftijdscategorieën.

4.3.1.5 Z-score; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	0 tot 65 jaar	65 tot 80 jaar	80 jaar of ouder
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,96	-0,77	-1,85
2020	11	-0,21	0,24	-0,74
2020	12	1,67	2,61	3,82
2020	13	4,52	9,62	14,88
2020	14	4,42	14,47	31,77
2020	15	4,62	16,37	40,23
2020	16	1,89	10,58	28,48
2020	17	3,40	8,39	18,87
2020	18	3,34	4,40	9,31
2020	19	0,53	2,04	2,51
2020	20	-0,20	0,03	-0,38
2020	21	-0,47	-0,80	1,13
2020	22	-0,21	0,84	-1,32
2020	23	0,36	0,26	-2,22
2020	24	1,01	0,17	-2,49
2020	25	-0,33	0,89	-1,52
2020	26	-0,14	0,09	-1,80
2020	27	0,77	-0,60	-2,41
2020	28	0,20	-0,51	-2,37
2020	29	-0,84	-1,58	-3,41
2020	30	1,03	-0,14	-1,38
2020	31	-0,38	0,46	-0,79
2020	32	1,82	-0,24	-1,71
2020	33	4,38	2,59	9,13
2020	34	1,72	0,92	3,39
2020	35	-1,34	0,96	1,88
2020	36	1,33	-0,15	-0,23
2020	37	0,25	1,75	-0,53
2020	38	-0,08	-0,13	0,05
2020	39	-0,08	0,71	3,36
2020	40	1,31	1,34	3,41
2020	41	-0,88	2,90	2,76
2020	42	1,19	2,69	5,68
2020	43	0,85	4,34	7,89
2020	44	0,27	6,01	11,17
2020	45	1,50	5,21	10,31
2020	46	1,37	3,77	10,80
2020	47	0,33	3,99	4,41
2020	48	1,17	3,90	5,20
2020	49	1,79	3,92	6,13
2020	50	2,58	3,83	6,88
2020	51	2,91	5,17	9,26
2020	52	0,83	4,15	8,71
2020	53	2,40	6,59	2,36
2021	1	0,90	4,32	12,57
2021	2	0,05	2,97	7,58
2021	3	0,66	2,47	7,31
2021	4	-0,42	2,77	3,47
2021	5	-1,53	2,36	2,40
2021	6	-0,13	1,99	-0,02
2021	7	2,67	0,80	-0,50
2021	8	-0,55	-0,01	-2,70
2021	9	0,04	-0,08	-3,74
2021	10	0,12	0,29	-1,81
2021	11	0,21	0,44	-4,21
2021	12	-0,69	1,08	-3,42
2021	13	0,57	2,16	-1,54
2021	14	2,39	3,18	-1,84
2021	15	2,54	5,30	-2,25
2021	16	3,52	3,72	0,06
2021	17	2,74	4,70	0,06
2021	18	1,75	4,43	-1,55
2021	19	5,78	2,07	-0,64
2021	20	2,08	5,04	-1,30
2021	21	1,13	0,39	-0,83
2021	22	2,81	2,86	2,08
2021	23	1,37	2,62	0,43
2021	24	1,51	1,56	0,96
2021	25	1,09	0,03	-3,11
2021	26	2,13	0,60	-0,44
2021	27	1,50	1,36	0,36
2021	28	1,32	1,38	1,52
2021	29	-0,37	1,63	-0,57
2021	30	0,77	2,70	2,06
2021	31	2,02	2,10	3,65
2021	32	1,82	0,87	1,71
2021	33	1,62	1,83	2,64
2021	34	3,33	2,58	2,10
2021	35	2,03	0,96	2,47
2021	36	2,31	4,93	4,90
2021	37	1,75	2,10	2,45
2021	38	1,90	1,44	0,96
2021	39	1,83	3,08	3,95
2021	40	1,34	3,07	2,71
2021	41	2,05	1,86	2,45
2021	42	1,89	2,71	5,84
2021	43	1,88	3,10	6,71
2021	44	2,47	4,93	6,85
2021	45	3,72	6,42	11,96
2021	46	1,88	6,91	16,44
2021	47	4,85	7,88	17,96
2021	48	4,52	9,32	21,60
2021	49	6,44	7,77	17,88
2021	50	3,39	6,46	12,90
2021	51	4,24	3,74	5,93
2021	52	3,96	3,57	2,81

4.3.1.5 Z-score; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	0 tot 65 jaar	65 tot 80 jaar	80 jaar of ouder
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,96	-0,77	-1,85
2020	11	-0,21	0,24	-0,74
2020	12	1,67	2,61	3,82
2020	13	4,52	9,62	14,88
2020	14	4,42	14,47	31,77
2020	15	4,62	16,37	40,23
2020	16	1,89	10,58	28,48
2020	17	3,40	8,39	18,87
2020	18	3,34	4,40	9,31
2020	19	0,53	2,04	2,51
2020	20	-0,20	0,03	-0,38
2020	21	-0,47	-0,80	1,13
2020	22	-0,21	0,84	-1,32
2020	23	0,36	0,26	-2,22
2020	24	1,01	0,17	-2,49
2020	25	-0,33	0,89	-1,52
2020	26	-0,14	0,09	-1,80
2020	27	0,77	-0,60	-2,41
2020	28	0,20	-0,51	-2,37
2020	29	-0,84	-1,58	-3,41
2020	30	1,03	-0,14	-1,38
2020	31	-0,38	0,46	-0,79
2020	32	1,82	-0,24	-1,71
2020	33	4,38	2,59	9,13
2020	34	1,72	0,92	3,39
2020	35	-1,34	0,96	1,88
2020	36	1,33	-0,15	-0,23
2020	37	0,25	1,75	-0,53
2020	38	-0,08	-0,13	0,05
2020	39	-0,08	0,71	3,36
2020	40	1,31	1,34	3,41
2020	41	-0,88	2,90	2,76
2020	42	1,19	2,69	5,68
2020	43	0,85	4,34	7,89
2020	44	0,27	6,01	11,17
2020	45	1,50	5,21	10,31
2020	46	1,37	3,77	10,80
2020	47	0,33	3,99	4,41
2020	48	1,17	3,90	5,20
2020	49	1,79	3,92	6,13
2020	50	2,58	3,83	6,88
2020	51	2,91	5,17	9,26
2020	52	0,83	4,15	8,71
2020	53	2,40	6,59	2,36
2021	1	0,90	4,32	12,57
2021	2	0,05	2,97	7,58
2021	3	0,66	2,47	7,31
2021	4	-0,42	2,77	3,47
2021	5	-1,53	2,36	2,40
2021	6	-0,13	1,99	-0,02
2021	7	2,67	0,80	-0,50
2021	8	-0,55	-0,01	-2,70
2021	9	0,04	-0,08	-3,74
2021	10	0,12	0,29	-1,81
2021	11	0,21	0,44	-4,21
2021	12	-0,69	1,08	-3,42
2021	13	0,57	2,16	-1,54
2021	14	2,39	3,18	-1,84
2021	15	2,54	5,30	-2,25
2021	16	3,52	3,72	0,06
2021	17	2,74	4,70	0,06
2021	18	1,75	4,43	-1,55
2021	19	5,78	2,07	-0,64
2021	20	2,08	5,04	-1,30
2021	21	1,13	0,39	-0,83
2021	22	2,81	2,86	2,08
2021	23	1,37	2,62	0,43
2021	24	1,51	1,56	0,96
2021	25	1,09	0,03	-3,11
2021	26	2,13	0,60	-0,44
2021	27	1,50	1,36	0,36
2021	28	1,32	1,38	1,52
2021	29	-0,37	1,63	-0,57
2021	30	0,77	2,70	2,06
2021	31	2,02	2,10	3,65
2021	32	1,82	0,87	1,71
2021	33	1,62	1,83	2,64
2021	34	3,33	2,58	2,10
2021	35	2,03	0,96	2,47
2021	36	2,31	4,93	4,90
2021	37	1,75	2,10	2,45
2021	38	1,90	1,44	0,96
2021	39	1,83	3,08	3,95
2021	40	1,34	3,07	2,71
2021	41	2,05	1,86	2,45
2021	42	1,89	2,71	5,84
2021	43	1,88	3,10	6,71
2021	44	2,47	4,93	6,85
2021	45	3,72	6,42	11,96
2021	46	1,88	6,91	16,44
2021	47	4,85	7,88	17,96
2021	48	4,52	9,32	21,60
2021	49	6,44	7,77	17,88
2021	50	3,39	6,46	12,90
2021	51	4,24	3,74	5,93
2021	52	3,96	3,57	2,81

4.3.1.6 PAF; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	0 tot 65 jaar	65 tot 80 jaar	80 jaar of ouder
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,06	-0,06	-0,07
2020	11	-0,01	0,02	-0,03
2020	12	0,09	0,15	0,11
2020	13	0,19	0,35	0,30
2020	14	0,20	0,41	0,44
2020	15	0,19	0,39	0,45
2020	16	0,09	0,30	0,37
2020	17	0,16	0,26	0,29
2020	18	0,15	0,15	0,17
2020	19	0,03	0,08	0,05
2020	20	-0,01	0,00	-0,01
2020	21	-0,03	-0,03	0,02
2020	22	-0,01	0,03	-0,03
2020	23	0,02	0,01	-0,05
2020	24	0,05	0,01	-0,05
2020	25	-0,02	0,03	-0,03
2020	26	-0,01	0,00	-0,04
2020	27	0,04	-0,02	-0,06
2020	28	0,01	-0,02	-0,06
2020	29	-0,04	-0,07	-0,09
2020	30	0,05	-0,01	-0,03
2020	31	-0,02	0,02	-0,02
2020	32	0,09	-0,01	-0,05
2020	33	0,17	0,11	0,20
2020	34	0,08	0,04	0,08
2020	35	-0,09	0,04	0,04
2020	36	0,07	-0,01	-0,01
2020	37	0,02	0,07	-0,01
2020	38	-0,01	-0,01	0,00
2020	39	-0,01	0,03	0,07
2020	40	0,08	0,06	0,08
2020	41	-0,06	0,12	0,07
2020	42	0,06	0,12	0,13
2020	43	0,04	0,19	0,19
2020	44	0,01	0,24	0,24
2020	45	0,07	0,20	0,21
2020	46	0,06	0,15	0,22
2020	47	0,01	0,16	0,10
2020	48	0,05	0,15	0,11
2020	49	0,08	0,16	0,14
2020	50	0,11	0,15	0,15
2020	51	0,12	0,21	0,20
2020	52	0,04	0,18	0,19
2020	53	0,11	0,25	0,06
2021	1	0,04	0,18	0,24
2021	2	0,00	0,13	0,16
2021	3	0,04	0,11	0,15
2021	4	-0,02	0,12	0,07
2021	5	-0,09	0,11	0,06
2021	6	-0,01	0,11	0,00
2021	7	0,13	0,05	-0,02
2021	8	-0,03	0,00	-0,11
2021	9	0,00	-0,01	-0,16
2021	10	0,01	0,02	-0,07
2021	11	0,01	0,03	-0,17
2021	12	-0,04	0,07	-0,13
2021	13	0,03	0,11	-0,05
2021	14	0,12	0,13	-0,05
2021	15	0,11	0,17	-0,05
2021	16	0,15	0,13	0,00
2021	17	0,13	0,16	0,00
2021	18	0,08	0,15	-0,03
2021	19	0,24	0,08	-0,01
2021	20	0,10	0,17	-0,03
2021	21	0,06	0,01	-0,02
2021	22	0,15	0,10	0,04
2021	23	0,07	0,09	0,01
2021	24	0,08	0,05	0,02
2021	25	0,06	0,00	-0,07
2021	26	0,11	0,02	-0,01
2021	27	0,08	0,05	0,01
2021	28	0,06	0,05	0,03
2021	29	-0,02	0,06	-0,01
2021	30	0,04	0,10	0,05
2021	31	0,09	0,08	0,08
2021	32	0,09	0,04	0,04
2021	33	0,07	0,08	0,07
2021	34	0,15	0,10	0,05
2021	35	0,11	0,04	0,06
2021	36	0,12	0,17	0,10
2021	37	0,10	0,08	0,05
2021	38	0,10	0,06	0,02
2021	39	0,11	0,11	0,09
2021	40	0,08	0,12	0,06
2021	41	0,11	0,08	0,06
2021	42	0,10	0,11	0,14
2021	43	0,09	0,14	0,16
2021	44	0,12	0,20	0,16
2021	45	0,16	0,23	0,24
2021	46	0,08	0,24	0,30
2021	47	0,18	0,26	0,32
2021	48	0,17	0,29	0,34
2021	49	0,24	0,27	0,32
2021	50	0,14	0,23	0,24
2021	51	0,17	0,16	0,13
2021	52	0,16	0,15	0,07

4.3.1.6 PAF; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	0 tot 65 jaar	65 tot 80 jaar	80 jaar of ouder
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,06	-0,06	-0,07
2020	11	-0,01	0,02	-0,03
2020	12	0,09	0,15	0,11
2020	13	0,19	0,35	0,30
2020	14	0,20	0,41	0,44
2020	15	0,19	0,39	0,45
2020	16	0,09	0,30	0,37
2020	17	0,16	0,26	0,29
2020	18	0,15	0,15	0,17
2020	19	0,03	0,08	0,05
2020	20	-0,01	0,00	-0,01
2020	21	-0,03	-0,03	0,02
2020	22	-0,01	0,03	-0,03
2020	23	0,02	0,01	-0,05
2020	24	0,05	0,01	-0,05
2020	25	-0,02	0,03	-0,03
2020	26	-0,01	0,00	-0,04
2020	27	0,04	-0,02	-0,06
2020	28	0,01	-0,02	-0,06
2020	29	-0,04	-0,07	-0,09
2020	30	0,05	-0,01	-0,03
2020	31	-0,02	0,02	-0,02
2020	32	0,09	-0,01	-0,05
2020	33	0,17	0,11	0,20
2020	34	0,08	0,04	0,08
2020	35	-0,09	0,04	0,04
2020	36	0,07	-0,01	-0,01
2020	37	0,02	0,07	-0,01
2020	38	-0,01	-0,01	0,00
2020	39	-0,01	0,03	0,07
2020	40	0,08	0,06	0,08
2020	41	-0,06	0,12	0,07
2020	42	0,06	0,12	0,13
2020	43	0,04	0,19	0,19
2020	44	0,01	0,24	0,24
2020	45	0,07	0,20	0,21
2020	46	0,06	0,15	0,22
2020	47	0,01	0,16	0,10
2020	48	0,05	0,15	0,11
2020	49	0,08	0,16	0,14
2020	50	0,11	0,15	0,15
2020	51	0,12	0,21	0,20
2020	52	0,04	0,18	0,19
2020	53	0,11	0,25	0,06
2021	1	0,04	0,18	0,24
2021	2	0,00	0,13	0,16
2021	3	0,04	0,11	0,15
2021	4	-0,02	0,12	0,07
2021	5	-0,09	0,11	0,06
2021	6	-0,01	0,11	0,00
2021	7	0,13	0,05	-0,02
2021	8	-0,03	0,00	-0,11
2021	9	0,00	-0,01	-0,16
2021	10	0,01	0,02	-0,07
2021	11	0,01	0,03	-0,17
2021	12	-0,04	0,07	-0,13
2021	13	0,03	0,11	-0,05
2021	14	0,12	0,13	-0,05
2021	15	0,11	0,17	-0,05
2021	16	0,15	0,13	0,00
2021	17	0,13	0,16	0,00
2021	18	0,08	0,15	-0,03
2021	19	0,24	0,08	-0,01
2021	20	0,10	0,17	-0,03
2021	21	0,06	0,01	-0,02
2021	22	0,15	0,10	0,04
2021	23	0,07	0,09	0,01
2021	24	0,08	0,05	0,02
2021	25	0,06	0,00	-0,07
2021	26	0,11	0,02	-0,01
2021	27	0,08	0,05	0,01
2021	28	0,06	0,05	0,03
2021	29	-0,02	0,06	-0,01
2021	30	0,04	0,10	0,05
2021	31	0,09	0,08	0,08
2021	32	0,09	0,04	0,04
2021	33	0,07	0,08	0,07
2021	34	0,15	0,10	0,05
2021	35	0,11	0,04	0,06
2021	36	0,12	0,17	0,10
2021	37	0,10	0,08	0,05
2021	38	0,10	0,06	0,02
2021	39	0,11	0,11	0,09
2021	40	0,08	0,12	0,06
2021	41	0,11	0,08	0,06
2021	42	0,10	0,11	0,14
2021	43	0,09	0,14	0,16
2021	44	0,12	0,20	0,16
2021	45	0,16	0,23	0,24
2021	46	0,08	0,24	0,30
2021	47	0,18	0,26	0,32
2021	48	0,17	0,29	0,34
2021	49	0,24	0,27	0,32
2021	50	0,14	0,23	0,24
2021	51	0,17	0,16	0,13
2021	52	0,16	0,15	0,07

4.3.1.7 P-score; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	0 tot 65 jaar	65 tot 80 jaar	80 jaar of ouder
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,06	-0,06	-0,07
2020	11	-0,01	0,02	-0,03
2020	12	0,10	0,18	0,13
2020	13	0,23	0,54	0,43
2020	14	0,24	0,69	0,78
2020	15	0,23	0,64	0,81
2020	16	0,10	0,42	0,60
2020	17	0,19	0,35	0,41
2020	18	0,17	0,18	0,20
2020	19	0,03	0,08	0,05
2020	20	-0,01	0,00	-0,01
2020	21	-0,03	-0,03	0,02
2020	22	-0,01	0,03	-0,03
2020	23	0,02	0,01	-0,04
2020	24	0,06	0,01	-0,05
2020	25	-0,02	0,03	-0,03
2020	26	-0,01	0,00	-0,04
2020	27	0,04	-0,02	-0,05
2020	28	0,01	-0,02	-0,06
2020	29	-0,04	-0,07	-0,08
2020	30	0,05	-0,01	-0,03
2020	31	-0,02	0,02	-0,02
2020	32	0,09	-0,01	-0,04
2020	33	0,21	0,12	0,25
2020	34	0,09	0,04	0,09
2020	35	-0,08	0,04	0,05
2020	36	0,08	-0,01	-0,01
2020	37	0,02	0,07	-0,01
2020	38	-0,01	-0,01	0,00
2020	39	-0,01	0,03	0,08
2020	40	0,09	0,06	0,09
2020	41	-0,05	0,14	0,08
2020	42	0,07	0,13	0,16
2020	43	0,05	0,23	0,23
2020	44	0,01	0,31	0,32
2020	45	0,08	0,25	0,27
2020	46	0,07	0,18	0,28
2020	47	0,01	0,19	0,11
2020	48	0,05	0,17	0,13
2020	49	0,09	0,19	0,17
2020	50	0,12	0,18	0,17
2020	51	0,14	0,26	0,24
2020	52	0,04	0,21	0,23
2020	53	0,12	0,34	0,06
2021	1	0,05	0,21	0,31
2021	2	0,00	0,15	0,18
2021	3	0,04	0,12	0,17
2021	4	-0,02	0,14	0,08
2021	5	-0,08	0,12	0,06
2021	6	-0,01	0,12	0,00
2021	7	0,15	0,05	-0,02
2021	8	-0,03	0,00	-0,10
2021	9	0,00	-0,01	-0,14
2021	10	0,01	0,02	-0,07
2021	11	0,01	0,03	-0,14
2021	12	-0,04	0,07	-0,11
2021	13	0,03	0,12	-0,04
2021	14	0,13	0,15	-0,04
2021	15	0,13	0,20	-0,05
2021	16	0,18	0,14	0,00
2021	17	0,15	0,19	0,00
2021	18	0,09	0,18	-0,03
2021	19	0,32	0,08	-0,01
2021	20	0,11	0,20	-0,03
2021	21	0,06	0,02	-0,02
2021	22	0,18	0,11	0,04
2021	23	0,08	0,09	0,01
2021	24	0,09	0,06	0,02
2021	25	0,06	0,00	-0,06
2021	26	0,12	0,02	-0,01
2021	27	0,09	0,05	0,01
2021	28	0,07	0,06	0,04
2021	29	-0,02	0,07	-0,01
2021	30	0,04	0,11	0,05
2021	31	0,10	0,09	0,09
2021	32	0,09	0,04	0,04
2021	33	0,08	0,08	0,07
2021	34	0,18	0,11	0,05
2021	35	0,12	0,04	0,06
2021	36	0,14	0,20	0,11
2021	37	0,11	0,08	0,06
2021	38	0,12	0,06	0,02
2021	39	0,12	0,12	0,09
2021	40	0,09	0,13	0,07
2021	41	0,12	0,09	0,07
2021	42	0,11	0,13	0,16
2021	43	0,10	0,16	0,20
2021	44	0,14	0,25	0,20
2021	45	0,19	0,30	0,31
2021	46	0,09	0,32	0,43
2021	47	0,22	0,36	0,46
2021	48	0,21	0,40	0,52
2021	49	0,31	0,37	0,48
2021	50	0,16	0,29	0,32
2021	51	0,20	0,18	0,15
2021	52	0,20	0,18	0,07

4.3.1.7 P-score; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	0 tot 65 jaar	65 tot 80 jaar	80 jaar of ouder
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	-0,06	-0,06	-0,07
2020	11	-0,01	0,02	-0,03
2020	12	0,10	0,18	0,13
2020	13	0,23	0,54	0,43
2020	14	0,24	0,69	0,78
2020	15	0,23	0,64	0,81
2020	16	0,10	0,42	0,60
2020	17	0,19	0,35	0,41
2020	18	0,17	0,18	0,20
2020	19	0,03	0,08	0,05
2020	20	-0,01	0,00	-0,01
2020	21	-0,03	-0,03	0,02
2020	22	-0,01	0,03	-0,03
2020	23	0,02	0,01	-0,04
2020	24	0,06	0,01	-0,05
2020	25	-0,02	0,03	-0,03
2020	26	-0,01	0,00	-0,04
2020	27	0,04	-0,02	-0,05
2020	28	0,01	-0,02	-0,06
2020	29	-0,04	-0,07	-0,08
2020	30	0,05	-0,01	-0,03
2020	31	-0,02	0,02	-0,02
2020	32	0,09	-0,01	-0,04
2020	33	0,21	0,12	0,25
2020	34	0,09	0,04	0,09
2020	35	-0,08	0,04	0,05
2020	36	0,08	-0,01	-0,01
2020	37	0,02	0,07	-0,01
2020	38	-0,01	-0,01	0,00
2020	39	-0,01	0,03	0,08
2020	40	0,09	0,06	0,09
2020	41	-0,05	0,14	0,08
2020	42	0,07	0,13	0,16
2020	43	0,05	0,23	0,23
2020	44	0,01	0,31	0,32
2020	45	0,08	0,25	0,27
2020	46	0,07	0,18	0,28
2020	47	0,01	0,19	0,11
2020	48	0,05	0,17	0,13
2020	49	0,09	0,19	0,17
2020	50	0,12	0,18	0,17
2020	51	0,14	0,26	0,24
2020	52	0,04	0,21	0,23
2020	53	0,12	0,34	0,06
2021	1	0,05	0,21	0,31
2021	2	0,00	0,15	0,18
2021	3	0,04	0,12	0,17
2021	4	-0,02	0,14	0,08
2021	5	-0,08	0,12	0,06
2021	6	-0,01	0,12	0,00
2021	7	0,15	0,05	-0,02
2021	8	-0,03	0,00	-0,10
2021	9	0,00	-0,01	-0,14
2021	10	0,01	0,02	-0,07
2021	11	0,01	0,03	-0,14
2021	12	-0,04	0,07	-0,11
2021	13	0,03	0,12	-0,04
2021	14	0,13	0,15	-0,04
2021	15	0,13	0,20	-0,05
2021	16	0,18	0,14	0,00
2021	17	0,15	0,19	0,00
2021	18	0,09	0,18	-0,03
2021	19	0,32	0,08	-0,01
2021	20	0,11	0,20	-0,03
2021	21	0,06	0,02	-0,02
2021	22	0,18	0,11	0,04
2021	23	0,08	0,09	0,01
2021	24	0,09	0,06	0,02
2021	25	0,06	0,00	-0,06
2021	26	0,12	0,02	-0,01
2021	27	0,09	0,05	0,01
2021	28	0,07	0,06	0,04
2021	29	-0,02	0,07	-0,01
2021	30	0,04	0,11	0,05
2021	31	0,10	0,09	0,09
2021	32	0,09	0,04	0,04
2021	33	0,08	0,08	0,07
2021	34	0,18	0,11	0,05
2021	35	0,12	0,04	0,06
2021	36	0,14	0,20	0,11
2021	37	0,11	0,08	0,06
2021	38	0,12	0,06	0,02
2021	39	0,12	0,12	0,09
2021	40	0,09	0,13	0,07
2021	41	0,12	0,09	0,07
2021	42	0,11	0,13	0,16
2021	43	0,10	0,16	0,20
2021	44	0,14	0,25	0,20
2021	45	0,19	0,30	0,31
2021	46	0,09	0,32	0,43
2021	47	0,22	0,36	0,46
2021	48	0,21	0,40	0,52
2021	49	0,31	0,37	0,48
2021	50	0,16	0,29	0,32
2021	51	0,20	0,18	0,15
2021	52	0,20	0,18	0,07

4.3.1.8 SMR; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	0 tot 65 jaar	65 tot 80 jaar	80 jaar of ouder
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	0,94	0,94	0,93
2020	11	0,99	1,02	0,97
2020	12	1,10	1,18	1,13
2020	13	1,23	1,54	1,43
2020	14	1,24	1,69	1,78
2020	15	1,23	1,64	1,81
2020	16	1,10	1,42	1,60
2020	17	1,19	1,35	1,41
2020	18	1,17	1,18	1,20
2020	19	1,03	1,08	1,05
2020	20	0,99	1,00	0,99
2020	21	0,97	0,97	1,02
2020	22	0,99	1,03	0,97
2020	23	1,02	1,01	0,96
2020	24	1,06	1,01	0,95
2020	25	0,98	1,03	0,97
2020	26	0,99	1,00	0,96
2020	27	1,04	0,98	0,95
2020	28	1,01	0,98	0,94
2020	29	0,96	0,93	0,92
2020	30	1,05	0,99	0,97
2020	31	0,98	1,02	0,98
2020	32	1,09	0,99	0,96
2020	33	1,21	1,12	1,25
2020	34	1,09	1,04	1,09
2020	35	0,92	1,04	1,05
2020	36	1,08	0,99	0,99
2020	37	1,02	1,07	0,99
2020	38	0,99	0,99	1,00
2020	39	0,99	1,03	1,08
2020	40	1,09	1,06	1,09
2020	41	0,95	1,14	1,08
2020	42	1,07	1,13	1,16
2020	43	1,05	1,23	1,23
2020	44	1,01	1,31	1,32
2020	45	1,08	1,25	1,27
2020	46	1,07	1,18	1,28
2020	47	1,01	1,19	1,11
2020	48	1,05	1,17	1,13
2020	49	1,09	1,19	1,17
2020	50	1,12	1,18	1,17
2020	51	1,14	1,26	1,24
2020	52	1,04	1,21	1,23
2020	53	1,12	1,34	1,06
2021	1	1,05	1,21	1,31
2021	2	1,00	1,15	1,18
2021	3	1,04	1,12	1,17
2021	4	0,98	1,14	1,08
2021	5	0,92	1,12	1,06
2021	6	0,99	1,12	1,00
2021	7	1,15	1,05	0,98
2021	8	0,97	1,00	0,90
2021	9	1,00	0,99	0,86
2021	10	1,01	1,02	0,93
2021	11	1,01	1,03	0,86
2021	12	0,96	1,07	0,89
2021	13	1,03	1,12	0,96
2021	14	1,13	1,15	0,96
2021	15	1,13	1,20	0,95
2021	16	1,18	1,14	1,00
2021	17	1,15	1,19	1,00
2021	18	1,09	1,18	0,97
2021	19	1,32	1,08	0,99
2021	20	1,11	1,20	0,97
2021	21	1,06	1,02	0,98
2021	22	1,18	1,11	1,04
2021	23	1,08	1,09	1,01
2021	24	1,09	1,06	1,02
2021	25	1,06	1,00	0,94
2021	26	1,12	1,02	0,99
2021	27	1,09	1,05	1,01
2021	28	1,07	1,06	1,04
2021	29	0,98	1,07	0,99
2021	30	1,04	1,11	1,05
2021	31	1,10	1,09	1,09
2021	32	1,09	1,04	1,04
2021	33	1,08	1,08	1,07
2021	34	1,18	1,11	1,05
2021	35	1,12	1,04	1,06
2021	36	1,14	1,20	1,11
2021	37	1,11	1,08	1,06
2021	38	1,12	1,06	1,02
2021	39	1,12	1,12	1,09
2021	40	1,09	1,13	1,07
2021	41	1,12	1,09	1,07
2021	42	1,11	1,13	1,16
2021	43	1,10	1,16	1,20
2021	44	1,14	1,25	1,20
2021	45	1,19	1,30	1,31
2021	46	1,09	1,32	1,43
2021	47	1,22	1,36	1,46
2021	48	1,21	1,40	1,52
2021	49	1,31	1,37	1,48
2021	50	1,16	1,29	1,32
2021	51	1,20	1,18	1,15
2021	52	1,20	1,18	1,07

4.3.1.8 SMR; Impact COVID-19-epidemie op sterfte
Jaar	Week	0 tot 65 jaar	65 tot 80 jaar	80 jaar of ouder
2020	1
2020	2
2020	3
2020	4
2020	5
2020	6
2020	7
2020	8
2020	9
2020	10	0,94	0,94	0,93
2020	11	0,99	1,02	0,97
2020	12	1,10	1,18	1,13
2020	13	1,23	1,54	1,43
2020	14	1,24	1,69	1,78
2020	15	1,23	1,64	1,81
2020	16	1,10	1,42	1,60
2020	17	1,19	1,35	1,41
2020	18	1,17	1,18	1,20
2020	19	1,03	1,08	1,05
2020	20	0,99	1,00	0,99
2020	21	0,97	0,97	1,02
2020	22	0,99	1,03	0,97
2020	23	1,02	1,01	0,96
2020	24	1,06	1,01	0,95
2020	25	0,98	1,03	0,97
2020	26	0,99	1,00	0,96
2020	27	1,04	0,98	0,95
2020	28	1,01	0,98	0,94
2020	29	0,96	0,93	0,92
2020	30	1,05	0,99	0,97
2020	31	0,98	1,02	0,98
2020	32	1,09	0,99	0,96
2020	33	1,21	1,12	1,25
2020	34	1,09	1,04	1,09
2020	35	0,92	1,04	1,05
2020	36	1,08	0,99	0,99
2020	37	1,02	1,07	0,99
2020	38	0,99	0,99	1,00
2020	39	0,99	1,03	1,08
2020	40	1,09	1,06	1,09
2020	41	0,95	1,14	1,08
2020	42	1,07	1,13	1,16
2020	43	1,05	1,23	1,23
2020	44	1,01	1,31	1,32
2020	45	1,08	1,25	1,27
2020	46	1,07	1,18	1,28
2020	47	1,01	1,19	1,11
2020	48	1,05	1,17	1,13
2020	49	1,09	1,19	1,17
2020	50	1,12	1,18	1,17
2020	51	1,14	1,26	1,24
2020	52	1,04	1,21	1,23
2020	53	1,12	1,34	1,06
2021	1	1,05	1,21	1,31
2021	2	1,00	1,15	1,18
2021	3	1,04	1,12	1,17
2021	4	0,98	1,14	1,08
2021	5	0,92	1,12	1,06
2021	6	0,99	1,12	1,00
2021	7	1,15	1,05	0,98
2021	8	0,97	1,00	0,90
2021	9	1,00	0,99	0,86
2021	10	1,01	1,02	0,93
2021	11	1,01	1,03	0,86
2021	12	0,96	1,07	0,89
2021	13	1,03	1,12	0,96
2021	14	1,13	1,15	0,96
2021	15	1,13	1,20	0,95
2021	16	1,18	1,14	1,00
2021	17	1,15	1,19	1,00
2021	18	1,09	1,18	0,97
2021	19	1,32	1,08	0,99
2021	20	1,11	1,20	0,97
2021	21	1,06	1,02	0,98
2021	22	1,18	1,11	1,04
2021	23	1,08	1,09	1,01
2021	24	1,09	1,06	1,02
2021	25	1,06	1,00	0,94
2021	26	1,12	1,02	0,99
2021	27	1,09	1,05	1,01
2021	28	1,07	1,06	1,04
2021	29	0,98	1,07	0,99
2021	30	1,04	1,11	1,05
2021	31	1,10	1,09	1,09
2021	32	1,09	1,04	1,04
2021	33	1,08	1,08	1,07
2021	34	1,18	1,11	1,05
2021	35	1,12	1,04	1,06
2021	36	1,14	1,20	1,11
2021	37	1,11	1,08	1,06
2021	38	1,12	1,06	1,02
2021	39	1,12	1,12	1,09
2021	40	1,09	1,13	1,07
2021	41	1,12	1,09	1,07
2021	42	1,11	1,13	1,16
2021	43	1,10	1,16	1,20
2021	44	1,14	1,25	1,20
2021	45	1,19	1,30	1,31
2021	46	1,09	1,32	1,43
2021	47	1,22	1,36	1,46
2021	48	1,21	1,40	1,52
2021	49	1,31	1,37	1,48
2021	50	1,16	1,29	1,32
2021	51	1,20	1,18	1,15
2021	52	1,20	1,18	1,07

De plots laten vrijwel hetzelfde patroon zien wat betreft de mate waarmee de sterfte kan worden toegeschreven aan de COVID-19-epidemie. Voor elk van de gepresenteerde maten zijn er drie golven te onderscheiden, overeenkomstig met de oversterftegolven zoals beschreven in het vorige hoofdstuk. De z-score geeft aan in hoeverre de oversterfte afwijkt van de verwachtingswaarde. Voornamelijk onder 80 plussers is een afwijking te zien van de verwachtingswaarde (Figuur 4.3.1.5).

De PAF kan worden gedefinieerd als de fractie (of proportie) van alle sterfgevallen dat kan worden toegeschreven aan de COVID-19-epidemie. Uit de PAF is af te leiden dat er tijdens de eerste golf met oversterfte (begin 2020) tijdens de piek maximaal zo’n 40 procent van alle sterfte toe te schrijven was aan de COVID-19-epidemie. In de tweede oversterftegolf was dit ongeveer 20 procent tijdens de piek. In de derde golf (eind 2021) was tijdens de piek ruim 30 procent van alle sterfte toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie (Figuur 4.3.1.2). Vooral onder ouderen is een groot deel van de sterfte toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie, met name in week 13 tot en met 18 van 2020 en eind 2021 (Figuur 4.3.1.6).

De p-score geeft het percentage aan de COVID-19-epidemie toe te schrijven sterfgevallen boven het verwachte sterfteniveau weer. De p-score en de SMR zijn qua interpretatie vergelijkbaar (de SMR-1 is de p-score). Een p-score van 0 of SMR van 1 geeft aan dat er geen sterfte boven de verwachte sterfte is. In de eerste oversterftegolf waren er tijdens de piek tot wel 70 procent meer mensen overleden dan verwacht, wat is toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie. In de tweede golf lag de piek rond de 25 procent en in de derde golf rond de 40 procent.

De hierboven benoemde maten zijn berekend op basis van sterftetellingen en berekeningen van de verwachte sterfte. Om de impact van de epidemie in kaart te brengen zijn gegevens over zowel sterfte als doodsoorzaken van belang, echter kunnen deze twee maten niet 1 op 1 vergeleken worden. Data over (over)sterfte bevat indirecte gevolgen van de COVID-19-epidemie. Het uitblijven van de griep, mogelijke uitwerking op het voorkomen van andere doodsoorzaken, evenals effecten van gebeurtenissen los van de COVID-19-epidemie worden hierbij ook meegenomen. Voor de drie oversterfteperioden waarop in dit artikel de focus ligt zijn hiervoor geen aanwijzingen. In de volgende paragrafen worden de doodsoorzaken in kaart gebracht en wordt ingegaan op de samenhang tussen doodsoorzaken.

4.3.2 Doodsoorzaken in combinatie met COVID-19

Het aantal doodsoorzaken op de doodsoorzaakverklaring, onder overledenen aan COVID-19 (onderliggende doodsoorzaak), is per leeftijdsgroep en geslacht gepresenteerd in Figuur 4.3.2.3. Bij overlijden aan COVID-19 worden gemiddeld bijna 2,5 doodsoorzaken (inclusief COVID-19) per sterfgeval gerapporteerd. Er worden in totaal meer doodsoorzaken gerapporteerd voor vrouwen dan voor mannen, hoewel dit per leeftijdscategorie kan verschillen.

4.3.2.1 Gemiddeld aantal doodsoorzaken bij overlijden aan COVID-19
	Mannen	Vrouwen
0 tot 65 jaar	2,40	2,52
65 tot 80 jaar	2,46	2,45
80 jaar of ouder	2,50	2,57
Totaal	2,48	2,54
Mannen (n= 21 532) Vrouwen (n= 18 186)

4.3.2.1 Gemiddeld aantal doodsoorzaken bij overlijden aan COVID-19
	Mannen	Vrouwen
0 tot 65 jaar	2,40	2,52
65 tot 80 jaar	2,46	2,45
80 jaar of ouder	2,50	2,57
Totaal	2,48	2,54
Mannen (n= 21 532) Vrouwen (n= 18 186)

In totaal waren er (op het moment van analyse) 39718 overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak op basis van voorlopige cijfers over de periode maart 2020 tot en met december 2021. In Figuur 4.3.2.2 en Figuur 4.3.2.3 zijn, onder overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak, de frequenties van de 15 meest voorkomende combinaties van doodsoorzaken weergegeven. De figuren geven dus geen inzicht in de frequentie waarmee individuele doodsoorzaken op de doodsoorzaakverklaringen voorkomen met uitzondering van COVID-19. Figuur 4.3.2.2 laat de meest voorkomende combinaties van bijdragende doodsoorzaken zien onder overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak. Uit Figuur 4.3.2.2 kan worden opgemaakt dat in 17 887 van de gevallen (bijna de helft van alle COVID-19 overledenen) er geen bijdragende doodsoorzaken op deel 2 van de doodsoorzaakverklaring zijn vermeld door de schouwend arts. De combinatie COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak met psychische stoornissen vermeld op deel 2, komt het vaakst voor. Dementie behoort tot de psychische stoornissen. Daarna volgt COVID-19 in combinatie met ziekten van het hart- en vaatstelsel en ziekten van het zenuwstelsel (waartoe o.a. de ziekte van Alzheimer behoort). Figuur 4.3.2.3 geeft weer welke combinaties van alle doodsoorzaken op de doodsoorzaakverklaring (zowel bijdragende doodsoorzaken als doodsoorzaken vermeld in de causale keten) er voorkomen onder overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak. In 11 057 (28 procent) van de gevallen was COVID-19 de enige doodsoorzaak en werden er geen andere oorzaken benoemd. In vergelijking met eerdere jaren voor de COVID-19-epidemie is dit een hoger percentage, doorgaans was dit aandeel rond de 20 procent. De meest voorkomende combinatie is COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak met een benoeming van hart- en vaatziekten op de doodsoorzaakverklaring (in de causale keten dan wel deel 2). Daarna volgt de combinatie met psychische stoornissen (veelal dementie). Een aantal groepen doodsoorzaken komen in Figuur 4.3.2.2 en Figuur 4.3.2.3 niet in combinatie met COVID-19 voor. Dit betekent niet dat de combinaties niet bestaan, maar de combinaties komen niet vaak genoeg voor, gezien de figuren voor de leesbaarheid gelimiteerd zijn tot de 15 meest voorkomende combinaties.

4.3.3 De samenhang van doodsoorzaken bij COVID-19 (vierde kwartaal 2021)

Tabel 4.3.3.1 toont een vergelijking tussen personen die overleden met en zonder vermelding van COVID-19 voor de meest voorkomende andere aandoeningen op hetzelfde doodsoorzaakverklaring in het vierde kwartaal van 2021. Hart- en vaatziekten, dementie en hartfalen werden het vaakst gerapporteerd in samenhang met COVID-19 als doodsoorzaak, waarbij sommige doodsoorzaken zoals kanker of hart- en vaatziekten minder vaak en andere doodsoorzaken zoals dementie of COPD juist vaker voorkomen bij mensen die aan COVID-19 overleden dan bij mensen die niet aan COVID-19 overleden. Deze mogelijke samenhang is nader onderzocht door het berekenen van Odds Ratio's (OR).

4.3.3.1 Het voorkomen van doodsoorzaken bij overledenen met of zonder COVID-19 als doodsoorzaak, 4e kw. 2021
	Doodsoorzaak COVID-19 (n = 7 650)	Doodsoorzaak anders dan COVID-19 (n = 39 532)
	%	%
Hart- en vaatziekten	31,2	44,9
Dementie	21,3	16,6
Hartfalen	10,8	15,8
COPD	8,8	7,5
Diabetes mellitus	8,2	7,0
Kanker (kwaadaardig)	7,9	31,9
Beroerte	6,6	10,0
Nierfalen	6,6	7,9
Hypertensieve hartziekten	4,8	5,2
Hartritmestoornissen	4,1	4,4
Chronisch ischemische hartziekten	3,3	4,2
Ziekte van Parkinson	2,4	2,2
Urineweginfectie/urosepsis	1,8	2,9
Obesitas	1,2	0,5
Astma	0,9	0,4

Tabel 4.3.3.2 toont de OR van doodsoorzaken die mogelijk verband houden met het overlijden aan COVID-19. Voor vrouwen is er een statistisch significant verband tussen het overlijden aan COVID-19 en dementie, diabetes mellitus, COPD, obesitas en astma als bijkomende doodsoorzaak. Voor mannen is er een statistisch significant verband tussen het overlijden aan COVID-19 en dementie, COPD en obesitas als bijkomende doodsoorzaak. De waargenomen verbanden zijn associaties tussen doodsoorzaken, gerapporteerd op een doodsoorzaakverklaring, dat wil zeggen, bij mensen die aan COVID-19 overlijden komen deze aandoeningen vaker voor als bijkomende doodsoorzaak dan bij mensen die aan een andere aandoening dan COVID-19 overlijden. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen of de gevonden statistische verbanden ook berusten op een pathofysiologische connectie tussen de desbetreffende doodsoorzaken.

4.3.3.2. Associaties van doodsoorzaken bij overlijden aan COVID-19; doodsoorzaak, mannen, vrouwen, Odds Ratio, 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI), 4e kw. 2021
	mannen¹⁾	vrouwen¹⁾
	Odds Ratio, 95% BI	Odds Ratio, 95% BI
Hart- en vaatziekten	0,31 (0,53-0,61)	0,54 (0,50-0,58)
Dementie	1,31 (1,19-1,42)	1,32 (1,22-1,44)
Hartfalen	0,65 (0,58-0,72)	0,65 (0,58-0,73)
COPD	1,23 (1,09-1,39)	1,16 (1,01-1,32)
Diabetes mellitus	1,07 (0,94-1,21)	1,33 (1,16-1,51)
Kanker (kwaadaardig)	0,18 (0,17-0,21)	0,17 (0,15-0,20)
Beroerte	0,78 (0,69-0,89)	0,51 (0,44-0,59)
Nierfalen	0,83 (0,73-0,95)	0,82 (0,71-0,95)
Hypertensieve hartziekte	0,80 (0,68-0,96)	1,07 (0,92-1,24)
Hartritmestoornis	0,99 (0,84-1,18)	0,89 (0,74-1,06)
Chronisch ischemische hartziekte	0,76 (0,65-0,89)	0,75 (0,59-0,96)
Ziekte van Parkinson	1,13 (0,93-1,36)	0,91 (0,68-1,23)
Urineweginfectie/urosepsis	0,45 (0,34-0,60)	0,85 (0,67-1,07)
Obesitas	2,09 (1,42-3,08)	3,34 (2,40-4,64)
Astma	1,17 (0,69-1,99)	3,12 (2,23-4,37)
¹⁾ Gecorrigeerd voor leeftijd.

4.4 Discussie

In dit deelonderzoek is onderzocht in hoeverre de waargenomen sterfte in 2020-2021 toe te schrijven is aan de COVID-19-epidemie in Nederland. De COVID-19-epidemie bracht de introductie van een nieuwe doodsoorzaak met zich mee (COVID-19), maar had waarschijnlijk ook een gevolg op het voorkomen van andere doodsoorzaken. Zo kan COVID-19 hebben bijgedragen aan het overlijden van kwetsbare ouderen of mensen met een verlaagde immuniteit bij andere ziekten of aandoeningen en door uitgestelde zorg of verminderde preventie kan het voorkomen van andere doodsoorzaken veranderen. Door al deze directe en indirecte effecten kan het gedeelte van de sterfte toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie groter zijn dan alleen het proportie sterftegevallen met COVID-19 als doodsoorzaak. Zo volgde uit hoofdstuk 3 dat de oversterfte in het vierde kwartaal van 2021 voor een groot deel samenvalt met de sterfte aan COVID-19, maar niet volledig. In eerdere oversterftegolven was dit beeld anders.

Er zijn in dit onderzoek een aantal verschillende maten gepresenteerd: de p-score, PAF, SMR en z-score. De maten zijn gebaseerd op de sterfte en berekening van de verwachte sterfte. Hierbij mag verondersteld worden dat de berekening van de verwachte sterfte een goede schatting geeft.

Op basis van de p-score en SMR blijkt dat er in de eerste golf van oversterfte tijdens de piek tot wel 70 procent meer mensen overleden dan verwacht, wat is toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie. In de tweede golf lag de piek rond de 25 procent en in de derde golf waren er tijdens de piek wel 40 procent meer mensen overleden dan verwacht. De p-score is voor verschillende landen berekend gedurende de COVID-19-epidemie (Excess mortality during the Coronavirus pandemic (COVID-19) - Our World in Data). Hieruit blijkt dat het patroon in Nederland grofweg overeenkomt met nabije landen zoals Verenigd Koninkrijk en België. Wel was de piek van de p-score tijdens de derde golf in Nederland hoger. De piek van de p-score in de eerste golf was daarentegen weer iets lager. In Duitsland was de p-score een stuk lager dan in Nederland, Verenigd Koninkrijk en België (Excess mortality during the Coronavirus pandemic (COVID-19) - Our World in Data).

De PAF is een veelgebruikte maat om de impact van bepaalde risicofactoren voor de volksgezondheid in kaart te brengen (Mansournia en Altman, 2018). In het kader van de COVID-19-epidemie kan de PAF gedefinieerd worden als de fractie (of proportie) van alle sterfgevallen dat kan worden toegeschreven aan de COVID-19-epidemie. In de eerste golf met oversterfte begin 2020 was tijdens de piek maximaal zo’n 40 procent van alle sterfte toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie op basis van de PAF. In de tweede golf was dit ongeveer 20 procent. In de derde golf van oversterfte (eind 2021) was tijdens de piek ruim 30 procent van alle sterfte toe te schrijven aan de COVID-19-epidemie.

Verder is de z-score berekend. De z-score geeft aan in hoeverre de sterfte afwijkt van de verwachtingswaarde van de sterfte. Het wordt gebruikt om de statistische significantie te toetsen van de afwijking tussen verwachte en waargenomen sterfte, zowel bij overschrijding als bij een lager dan verwachte sterfte. Uit de resultaten is gebleken dat voornamelijk onder 80-plussers de sterfte afweek van de verwachtingswaarde van de sterfte. Dit is in overeenstemming met het gegeven dat de COVID-19-epidemie voor het grootste gedeelte de kwetsbare ouderen treft. Een limitatie van deze maat is dat de z-score afhankelijk is van de populatiegrootte. Het verschil in populatiegrootte beïnvloedt daarmee mogelijk ook de vergelijking tussen leeftijden. Tevens zorgt dit ervoor dat de z-score niet goed geschikt is om bijvoorbeeld vergelijkingen tussen landen te maken, waarbij de populatiegroottes verschillen (Von Cube et al., 2021).

Om beter inzicht te krijgen in de doodsoorzaken tijdens de COVID-19-epidemie, is onderzocht welke combinaties van doodsoorzaken er op de doodsoorzaakverklaring vermeld waren onder overledenen met COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak. Hierbij viel op dat COVID-19 in 28 procent van de gevallen de enige doodsoorzaak op het formulier was. Wanneer gekeken werd naar bijdragende doodsoorzaken (deel 2 van de doodsoorzaakverklaring), kwam de combinatie COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak met psychische stoornissen als bijdragende doodsoorzaak het vaakst voor, daarna de combinatie met hart- en vaatstelsel en vervolgens de combinatie van COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak met ziekten van het zenuwstelsel als bijdragende doodsoorzaak. Wanneer gekeken werd naar alle doodsoorzaken (niet gelimiteerd tot bijdragende doodsoorzaken op deel 2 van het formulier), bleek dat de combinatie van COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak met ziekten van het hart- en vaatstelsel het vaakst voorkwam, daarna de combinatie met psychische stoornissen en daarna met ziekten van het zenuwstelsel. Dementie behoort tot de psychische stoornissen en maakt voor 92 procent deel uit van deze groep.

In dit deelonderzoek is, naast een beschrijvend beeld van de combinaties van doodsoorzaken, ook gekeken naar associaties tussen doodsoorzaken. De gevonden associaties stemmen overeen met bevindingen van ander (internationaal) onderzoek (Zheng, 2020; Grippo, 2020; Onder, 2020). Opvallend is wel de associatie met astma en het ontbreken van een associatie met hypertensieve hartziekten in dit onderzoek. Ook is er een verschil van invalshoek als het gaat om cardiovasculaire aandoeningen of nieuwvormingen. Vaak wordt er gerapporteerd over comorbiditeit bij overlijden, niet over comortaliteit. Het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rapporteert bijvoorbeeld dat mensen met kwaadaardige nieuwvormingen grotere kans hebben te overlijden aan COVID-19 dan mensen zonder (en dat is wel plausibel gezien de verminderde weerstand) (CDC, 2020). Dit geldt ook voor cardiovasculaire aandoeningen. Deze associaties zijn echter niet geconstateerd op basis van doodsoorzaakverklaringen zoals in deze studie. Nieuwvormingen en cardiovasculaire aandoeningen worden vaker vermeld op doodsoorzaakverklaringen van overledenen zonder COVID-19 als doodsoorzaak dan bij overledenen met COVID-19 als doodsoorzaak en spelen bij COVID-19 een minder grote rol als interacterende doodsoorzaak dan verwacht.

Een aantal overwegingen of mogelijke beperkingen moeten in gedachten gehouden worden bij de interpretatie van de resultaten uit dit deelonderzoek. De doodsoorzakendata over 2020 en 2021 betreffen informatie over de doodsoorzaken van nagenoeg alle overledenen (97 procent ontvangen en verwerkte doodsoorzaakverklaringen). Hierdoor speelt selectiebias (vertekening als gevolg van een niet-representatieve steekproef) naar alle waarschijnlijkheid geen rol. Wel dient potentiële informatiebias benoemd te worden, wat kan optreden indien er bijvoorbeeld data op de doodsoorzaakverklaring ontbreekt. Dit deelonderzoek is gebaseerd op de aanname dat de doodsoorzaakverklaringen correct zijn ingevuld met goed begrip voor causaliteit. Om de kwaliteit van de gegevens zo hoog mogelijk te houden investeert het CBS in het voorlichten van artsen en doet dit al jaren. Het is verder belangrijk om te benadrukken dat het huidige doel van de doodsoorzaakverklaring is om de doodsoorzaak van een overleden persoon te achterhalen op basis waarvan statistieken samengesteld kunnen worden; het doel van de doodsoorzaakverklaring is niet om associaties tussen doodsoorzaken in kaart te brengen. Dementie, COPD, astma, adipositas of diabetes mellitus kunnen mogelijk wel interactief bijdragen aan het overlijden, ondanks dat deze afzonderlijk bijvoorbeeld niet als doodsoorzaak kunnen worden aangetoond. Om een completer beeld te krijgen van de associaties tussen doodsoorzaken, zou aanvullend onderzoek uitgevoerd kunnen worden waarbij ziekenhuisgegevens, huisartsengegevens en bijvoorbeeld medicatiedata nodig zijn (Mitratza, 2020).

Wat betreft COVID-19 als doodsoorzaak, ging het optreden van COVID-19 als nieuwe ziekte gepaard met een geleidelijke ontwikkeling van medische kennis, wat mogelijk weerslag vindt in het invullen van een doodsoorzaakverklaring. In het begin van de COVID-19-epidemie waren er meer gevallen van vermoedelijke COVID-19 dan nu het geval is. Dit kwam waarschijnlijk door de ontbrekende kennis over het klinisch beloop van COVID-19 en de beperkte testcapaciteit.

In het geval van COVID-19 zou er, voornamelijk aan het begin van de epidemie toen er beperkte testcapaciteit was en de kennis over het klinisch beloop minder toereikend was, mogelijk sprake geweest kunnen zijn van enige misclassificatie van COVID-19. Echter, met de toekenning van de categorie ‘vermoedelijk’ COVID-19 wordt dit knelpunt ondervangen. Daarnaast is de testcapaciteit en de kennis over het klinisch beloop van COVID-19 snel toegenomen, waardoor COVID-19 met zekerheid vast te stellen is. Potentiële misclassificatie van andere aandoeningen is niet ondenkbaar. Dit kan bijvoorbeeld hebben opgetreden doordat diagnoses van bepaalde ziektebeelden niet eenvoudig te stellen zijn. Van bepaalde ziekten kan hun aanwezigheid (en de bijdrage aan overlijden) mogelijk onderschat worden. Dit zou vaker het geval kunnen zijn bij zeldzamere ziektebeelden, maar ook de impact van bijvoorbeeld (secundaire) nieuwvormingen kan onderschat worden. De mate van mogelijke misclassificatie, zou verder onderzocht moeten worden, bijvoorbeeld door middel van koppelingen met autopsiedata. Het CBS heeft geen aanwijzingen voor substantiële misclassificatie op het niveau van doodsoorzakengroepen. Ontwikkelingen in deze doodsoorzakencijfers volgen maatschappelijke trends.

4.5 Conclusies

Om inzichtelijk te maken in hoeverre de sterfte in (het vierde kwartaal van) 2021 kan worden toegeschreven aan de COVID-19-epidemie is op basis van een aantal maten (PAF, SMR, p-score en z-score) een kwantitatieve studie uitgevoerd. Daarnaast is de samenhang tussen overlijden aan COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak en andere doodsoorzaken onderzocht evenals associaties hiertussen. Uit deze eerste resultaten kunnen de volgende voorlopige conclusies worden getrokken:

Op basis van de PAF kan maximaal 40 procent van de totale sterfte toegeschreven worden aan de directe en indirecte effecten van de COVID-19-epidemie tijdens de eerste oversterftegolf, voor de tweede oversterftegolf lag de piek rond de 20 procent en voor de derde oversterftegolf rond 30 procent. Dit omvat de totale impact van de COVID-19-epidemie. In de derde golf was 70 procent van de oversterfte gerelateerd aan een overlijden aan COVID-19.
Voor de leeftijdscategorie 80 jaar en ouder is de PAF het hoogst: een piek van 45 procent in de eerste periode, ruim 20 procent in de tweede oversterfteperiode en ruim 30 procent in de derde oversterfteperiode;
Wanneer COVID-19 de onderliggende doodsoorzaak was, was in bijna een derde van de gevallen COVID-19 de enige doodsoorzaak op de doodsoorzaakverklaring.
Gelet op het samengaan van doodsoorzaken op eenzelfde doodsoorzaakverklaring blijkt er een statistisch significante associatie te bestaan tussen COVID-19 en dementie, COPD, astma, diabetes mellitus en obesitas. Bij mensen die aan COVID-19 overlijden komen deze aandoeningen vaker voor als bijkomende doodsoorzaak dan bij mensen die aan een andere aandoening dan COVID-19 overlijden. Deze ziekten gaan gepaard met een verminderde weerstand (immunologische afweer) of bevorderen de infectie.
Indirecte effecten van de COVID-19-epidemie kunnen niet in kaart worden gebracht door middel van doodsoorzakenstatistiek.