4. Conclusie en discussie
Daling IHZ-en HV-sterfte
In de jaren 1996-2022 lag de IHZ-sterfte bij mannen telkens hoger dan bij vrouwen. Bij hart- en vaatziekten was de situatie evenwel omgekeerd: vrouwen overleden vaker aan hart- en vaatziekten dan mannen. Voor zowel mannen als vrouwen gold dat de HV-sterfte, en dan met name de IHZ-sterfte in de beschouwde periode sterk daalde. Zoals in de inleiding al gemeld, was ook in andere Europese landen sprake van een substantiële daling in cardiale mortaliteit. Volgens Højstrup, Thomsen en Prescott (2023) is de daling in IJsland, Denemarken, Noorwegen, Zweden en Finland voor het merendeel toe te schrijven aan het aldaar langdurig gevoerde preventieve gezondheidsbeleid gericht op het tegengaan van roken, buitensporige alcoholconsumptie, ernstig overgewicht, onvoldoende beweging en ongezonde voeding. Allemaal kenmerken die een rol spelen in het ontstaan van hart- en vaatziekten, in het bijzonder ischemische hartziekten (zie daarvoor ook Otten (1993) en Bosma (1994)). Daarnaast speelden in deze landen ook de voortdurende medische innovaties en verbeterde medicatie en medische behandelingen op het vlak van hart- en vaatziekten een rol in het terugdringen van de cardiale sterfte, zij het dat deze bijdrage volgens de onderzoekers kleiner was dan die van de beleidsaanpak gericht op ongezonde leefstijlen.
Aanvankelijk ook daling in ongelijkheid cardiale sterfte
In Nederland voltrok de daling in beide vormen van cardiale sterfte gedurende 1996-2022 zich niet evenredig binnen de tien onderscheiden groepen van financiële welvaart. Tussen 1996 tot en met respectievelijk 2012 en 2014 daalde respectievelijk de HV-sterfte en IHZ-sterfte in de lagere welvaartsgroepen wat meer dan in de hogere welvaartsgroepen. Zowel de absolute als relatieve ongelijkheidsmaatstaven van de welvaartsgerelateerde verschillen in IHZ-sterfte en hart- en vaatsterfte werden dan ook kleiner in deze periode, bij zowel mannen als vrouwen. Zo ging bij vrouwen in de samengevoegde jaren 1996/2005 een opschuiving van de laagste welvaartsgroep naar de hoogste welvaartsgroep gepaard met een daling van 17,0 IHZ-sterfgevallen per 10 duizend, in 2014 was de ongelijkheid flink kleiner met een daling van 6,1 IHZ- sterfgevallen bij opschuiving en in 2022 was de ongelijkheid vrijwel hetzelfde met een daling van 5,9 IHZ-sterfgevallen. Bij mannen ging de opschuiving van laag naar hoog in 1996/2005 gepaard met een vermindering van 10,9 IHZ-sterfgevallen, in 2014 waren dat er nog maar 4,8, maar in 2022 was de ongelijkheid weer groter met een vermindering 6,3 IHZ-sterfgevallen bij een opschuiving van de laagste naar de hoogste welvaartsgroep. De welvaartsgerelateerde ongelijkheid in beide vormen van cardiale sterfte kwam gedurende 1996-2022 bij vrouwen vrijwel altijd hoger uit dan bij mannen. Hierbij speelt mede een rol dat vrouwen in de lagere welvaartsgroepen sterker vertegenwoordigd zijn dan mannen.
Vergelijkbare ontwikkelingen in andere West-Europese landen
De daling van de ongelijkheid in cardiale sterfte tot 2014 is in lijn met Di Girolamo, Nusselder, Bopp et al. (2020), die voor verschillende West-Europese landen een daling constateerden van sociaaleconomische verschillen in IHZ-sterfte tussen de perioden 1990-1994 en 2010-2014 voor zowel mannen als vrouwen. De uitkomsten laten zien dat de eerder door Otten en Bosma (1997) geconstateerde daling van sociaaleconomische verschillen in hart- en vaatsterfte vanaf midden jaren tachtig zich tot ver in het nieuwe millennium heeft weten voort te zetten. Maar de uitkomsten laten ook zien dat na 2012 bij mannen de ongelijkheid in cardiale sterfte weer begon toe te nemen, terwijl deze bij vrouwen op basis van zowel de absolute als de relatieve ongelijkheidsmaatstaf vrijwel gelijk bleef. De in de eerste twintig jaar waargenomen dalende trends en daarna deels stabiliserende en deels weer toenemende welvaartsgerelateerde verschillen in cardiale sterfte maken duidelijk dat de problematiek van sociaaleconomische ongelijkheid in hart- en vaatziekten in Nederland verder voortduurt.
Ook sociaaleconomische verschillen in ontwikkeling ongezonde leefstijlen
De aanhoudende ongelijkheid speelt ook in andere Europese landen, zowel in Scandinavische landen (Højstrup, Thomsen en Prescott, 2023) en nog sterker in Oost-Europese landen (Cenko, Manfrini, Fabin et al, 2023). Als verklaring voor de voortdurende ongelijkheid in de Scandinavische landen wordt door Højstrup, Thomsen en Prescott (2023) onder meer aangevoerd dat de in cardiovasculair opzicht ongezonde leefstijlen roken en overmatig alcoholgebruik over de jaren heen weliswaar zijn afgenomen, maar in de lagere sociaaleconomische groepen in aanzienlijk mindere mate dan in de hogere groepen. Obesitas is in de Scandinavische landen over de gehele linie gestegen maar in de hogere groepen wel minder dan in de lagere sociaaleconomische groepen. Ook werd voor de Scandinavische landen geconstateerd dat adequate cardiovasculaire zorg voor de lagere sociaaleconomische groepen minder toegankelijk was dan voor de hogere groepen.
In Nederland zijn de ontwikkelingen in ongezonde leefstijlen vergelijkbaar, zie StatLine. De ongezonde leefstijlen roken, obesitas en onvoldoende beweging waren in alle jaren bij zowel mannen als vrouwen in de hogere sociaaleconomische groepen (volgens inkomen en onderwijsniveau) telkens minder prevalent dan in de lagere groepen. Gedurende 2014 tot en met 2023 is het roken in de hogere sociaaleconomische groepen bovendien meer afgenomen dan in de lage groepen, zowel bij mannen als bij vrouwen. Verder nam bij zowel mannen als vrouwen in deze periode de obesitas in de lage sociaaleconomische groepen meer toe dan in de hogere groepen. Bij alcoholgebruik en bewegen waren de ontwikkelingen in de lage sociaaleconomische groepen juist gunstiger dan in de hogere statusgroepen, zowel bij mannen als vrouwen.
De hier gepresenteerde trendstudie is beschrijvend waarbij de sterfterates alleen direct werden gestandaardiseerd voor de leeftijdsverdeling in het jaar voorafgaand aan de sterftewaarneming. Er konden geen relaties worden gelegd met risicofactoren zoals bijvoorbeeld hoge bloeddruk en glucose intolerantie, de zojuist genoemde ongezonde leefstijlen en de mate van toegang tot adequate medische zorg. Deze informatie is niet voorhanden in de beschikbare registers. Koppelingen met gezondheidsenquêtes boden geen soelaas vanwege te kleine aantallen en de hieruit voortkomende onbetrouwbare puntschattingen. Als kanttekening zij wel opgemerkt dat dergelijke aanvullende, analytische exercities alleen tot doel hebben meer zicht te bieden op de onderliggende rol van deze kenmerken. Het is niet zo dat aldus de ‘ware’, voor allerlei risicofactoren gecorrigeerde, sociaaleconomische gradiënten worden verkregen. Integendeel, deze aanvullende correcties zouden alleen maar leiden tot maskering van de feitelijke relatie als gevolg van ‘overcorrectie’.
Vergrijzing en migratie spelen ook een rol
Demografische veranderingen bleken in de beschouwde periode een rol te spelen in de waargenomen ontwikkeling van cardiale sterfte en van de welvaartsongelijkheid in cardiale sterfte. Op grond van simulaties waarbij werd herwogen naar de leeftijds- en herkomstverdeling in 1995 is zichtbaar gemaakt dat de daling in beide cardiale sterftevormen tussen 1996 en 2022 door de vergrijzing enerzijds werd afgeremd maar anderzijds door migratie juist werd versterkt. Wel speelde de vergrijzing hierbij een grotere rol dan de migratie. Dus per saldo was er sprake van een rem, of misschien beter gezegd van een door migratie ietwat afgeremde rem. Ook pakten vergrijzing en migratie verschillend uit binnen de onderscheiden groepen van financiële welvaart. Volgens de simulatie had de vergrijzing een meer ongunstige weerslag op de lagere welvaartsgroepen in de zin dat deze gepaard ging met gaandeweg relatief meer cardiale sterfte dan in de hogere welvaartsgroepen. De migratie daarentegen had in de simulatie juist een gunstige weerslag omdat deze gepaard ging met gaandeweg minder cardiale sterfte in de lagere welvaartsgroepen. Dus ook bij de welvaartsgerelateerde ongelijkheid in cardiale sterfte speelden tegengestelde mechanismen, met daarbij wel een dominantere rol voor de vergrijzing en daarmee een versterkende impuls op de ongelijkheid.
Financiële welvaart als indicator voor sociaaleconomische positie
In de sociologie wordt de sociaaleconomische status doorgaans beschouwd als een multidimensioneel concept van onderliggende indicatoren van (verschillen in) materiële verhoudingen, cognitieve vaardigheden, autoriteits- of machtsverhoudingen en maatschappelijk aanzien. Idealiter zou een maatstaf van sociaaleconomische status al deze deeldimensies moeten omvatten. Maar zeker in epidemiologische toepassingen is dit eigenlijk nooit het geval, daar wordt meestal alleen gebruikgemaakt van het onderwijsniveau, doorgaans in de indeling laag, midden en hoog, of van het aantal jaren dat men een opleiding heeft genoten. De keuze voor onderwijsniveau is ingegeven door de gedachte dat opleiding in belangrijke mate de mensen toebedeelt aan sociaaleconomische strata. Maar ook door de pragmatische overweging dat opleidingsgegevens, zeker bij steekproefonderzoek, veelal beschikbaar zijn en bij de volwassen bevolking een consistente, weinig veranderlijke indicator vormen. Hier kan tegenin worden gebracht dat zeker de driedeling nogal grof is en weinig ruimte laat voor nuancering en detaillering. Bij langere trendstudies, waar zichtbaar wordt dat steeds meer mensen hoger zijn opgeleid, is het de vraag of de driedeling nog wel optimaal differentieert naar de gewenste sociaaleconomische strata.
In deze studie is gekozen voor financiële welvaart als indicator van sociaaleconomische status, mede om pragmatische redenen. Gegevens over financiële welvaart zijn merendeels integraal beschikbaar en laten daardoor een gedetailleerde indeling toe (een tiendeling). Bij financiële welvaart gaat het om de combinatie van inkomen en vermogen van het huishouden waar de persoon deel van uitmaakt. Aldus kan de gehele bevolking in ogenschouw worden genomen en hoeven de analyses zich niet, zoals bij opleiding, te beperken tot deelpopulaties zoals de volwassen bevolking of de oudere bevolking.
De financiële welvaart differentieert gedetailleerd naar materiële mogelijkheden die een persoon heeft om gezond te leven en om toegang tot goede gezondheidszorg te krijgen. Omdat aan de financiële welvaart een decielindeling van huishoudens ten grondslag ligt, kunnen over een langere periode geen heel grote verschillen in de omvang van de welvaartsgroepen optreden. Binnen de groepen kan de gemiddelde financiële welvaart in de loop der jaren dan wel oplopen maar de relatieve positie van de mensen in de lagere groepen ten opzichte van de hogere groepen blijft steeds gehandhaafd.
Mogelijke meetfouten
In de IPO-jaren 1995 tot en met 2004 (met overeenkomstige doodsoorzakenjaren 1996 tot en met 2005) bleven de waarnemingen beperkt tot steekproefgegevens. Om toch te kunnen voorzien in gedetailleerde uitsplitsingen van financiële welvaart werden de waarnemingen van alle steekproefjaren samengenomen. Dat resulteerde merendeels in inzichtelijke en plausibele kengetallen, maar in een enkel geval werd een significant, atypische waarde geconstateerd.
Binnen de statistieken van inkomen en doodsoorzaken speelden trendbreuken. Bij inkomen ging het dan vooral om verbeterde waarneming van bepaalde inkomens- en vermogensbestanddelen vanaf 2001 en vervolgens nog een keer vanaf 2011. Bij de doodsoorzaken speelde vooral de overstap in 2013 van handmatige codering van de ICD naar merendeels automatische codering. Bij inkomen en vermogen zijn de vanaf 2011 verbeterde metingen weliswaar zo goed mogelijk teruggelegd in de tijd maar konden lichte trendbreuken in 2001 en 2011 niet helemaal vermeden worden.
Ook de verandering van wijze van coderen bij de doodsoorzakenstatistiek bewerkstelligde trendbreuken in de ICD-classificatie, maar deze bleven bij de hier gebruikte relatief ruime indelingen van hart- en vaatsterfte en van IHZ-sterfte toch zeer beperkt. Dat neemt niet weg dat in de gepresenteerde trends van de verbanden tussen financiële welvaart en cardiale sterfte toch vertekening kon insluipen. Wel lijkt eventuele misclassificatie in beginsel onafhankelijk te zijn tussen financiële welvaart en cardiale sterfte. Het is bijvoorbeeld niet zo dat de lagere welvaartsgroepen na de overstap op automatische codering plots meer cardiale sterfgevallen toegewezen kregen dan voor deze overstap. Kortom, de samenhangen tussen financiële welvaart en cardiale sterfte, hier weergegeven door de samenvattende ongelijkheidsmaten SII en RII, worden waarschijnlijk niet systematisch over- of onderschat.
Mogelijke verklaringen voor aanhoudende ongelijkheid
De langdurig aanhoudende sociaaleconomische ongelijkheid in gezondheid en dus ook in cardiale sterfte in egalitaire samenlevingen met een hoge welvaart zoals in Nederland en in de Scandinavische landen wordt wel gezien als een paradox. Aan de ene kant is er al decennialang sprake van een doorgaans toenemende welvaart met een verregaande herverdeling van inkomen naar groepen met een zwakke inkomenspositie alsmede een verregaande herverdeling van de welvaart in individualiseerbare goederen en diensten zoals onderwijs en gezondheidszorg. Maar aan de andere kant is er tegelijkertijd sprake van blijvende sociaaleconomische gezondheidsverschillen, die op enig moment - zoals dit onderzoek ook voor Nederland laat zien- zelfs weer zijn toegenomen.
Mackenbach (2013) heeft op basis van bestaande sociologische theorieën over sociale stratificatie meerdere toetsbare hypothesen afgeleid die als mogelijke verklaring voor deze tegenspraak kunnen fungeren. Een van die hypothesen focust op de langdurige onderwijsexpansie in de Noord-Europese landen die de barrières voor intergenerationele en intragenerationele mobiliteit voor een belangrijk deel heeft weten te slechten. Niet iedereen kon hierin mee. De positieve selectie op grond van meer kansen en mogelijkheden voor iedereen had als mogelijke schaduwzijde dat er aan de onderkant een mogelijk hardnekkige groep van kwetsbare en relatief ongezonde mensen kon ontstaan. Dat kan een verklaring zijn voor de blijvende sociaaleconomische gezondheidsverschillen en dus ook voor de blijvende sociaaleconomische verschillen in cardiale sterfte.
De CBS-armoedeonderzoeken (zie bijvoorbeeld CBS, 2021 en CBS, 2023) geven voor een deel ondersteuning aan deze hypothese. Ze laten zien dat in de afgelopen tien jaar zo’n 2,5 procent van de bevolking jaarlijks een langdurig (ten minste vier jaar aaneen) armoederisico had. Bij deze mensen is er vaak sprake van stapeling van problemen binnen de diverse facetten van de leefsituatie. Velen leven van een bijstandsuitkering, kampen met financiële problemen, zijn veelvuldig slachtoffer van criminaliteit, ervaren veel sociale overlast in hun woonomgeving, hebben meerdere gezondheidsproblemen, grossieren in ongezonde leefstijlen, doen niet mee in de samenleving, voelen zich minder gelukkig en vaker sterk eenzaam.
Aanbevelingen voor verder onderzoek
De samenleving is voortdurend in beweging. De demografie verandert, de leefstijlen van mensen veranderen, de medische wetenschap evolueert en conjuncturele en sociaaleconomische ontwikkelingen doordesemen het maatschappelijke bestel. Niet in de laatste plaats door de alsmaar verder oplopende arbeidsparticipatie en economische zelfstandigheid van vrouwen neemt ook de welvaart toe, daarnaast stijgt het gemiddelde onderwijsniveau en is er sprake van opwaartse (maar natuurlijk ook benedenwaartse) sociaaleconomische mobiliteit.
De vele veranderingen in de samenleving spelen dan ook een rol in de ontwikkeling van sociaaleconomische gezondheidsverschillen, zeker op de lange termijn. Al deze ontwikkelingen zijn met elkaar verweven en het is lastig ze in afzonderlijke bijdragen uiteen te leggen. In dit artikel is op sterk vereenvoudigde wijze onderzocht in hoeverre demografische veranderingen door vergrijzing en migratie samenhangen met de ontwikkeling van de cardiale sterfte en de welvaartsongelijkheid in deze sterfte.
Zichtbaar werd dat de vergrijzing een ongunstige rol speelde maar de migratie juist een gunstige. Dat laatste zou kunnen wijzen op een gemiddeld betere cardiovasculaire gezondheid bij migranten. Maar dat is niet verder onderzocht. De bevinding lijkt in tegenspraak met uitkomsten uit ander onderzoek. Zo maken Højstrup, Thomsen en Prescott (2023) melding van hogere cardiovasculaire morbiditeit onder immigranten in Scandinavische landen en ook van hogere HV-sterfte, met name IHZ-sterfte in Zweden en Denemarken. Als deze immigranten net zoals in Nederland in meerderheid tot de lagere welvaartsgroepen zouden behoren, dan zou de migratie in de Scandinavische landen anders dan in Nederland de sociaaleconomische verschillen in cardiale sterfte juist moeten vergroten. De rol van migratie is in dit artikel beperkt onderzocht. In de simulatie is de verdeling van herkomst in alle jaren telkens rechttoe rechtaan herwogen naar de verdeling van 1995. De instroom van verschillende typen migranten in verschillende tijdsbestekken is daarbij genegeerd. Ook bij vrouwen bleef de inhoudelijke insteek van de analyses beperkt. Zo is er bij hen bijvoorbeeld geen rekening gehouden met de eventuele weerslag van hun alsmaar toenemende arbeidsparticipatie op de ongelijkheid in cardiale sterfte, al dan niet in combinatie met de eventuele zorg voor jonge kinderen.
Kortom, om de weerslag van relevante maatschappelijke veranderingen op de ongelijkheid in cardiale sterfte beter te kunnen duiden, is er meer en specifieker onderzoek bij deelpopulaties gewenst. Een insteek daarbij zou kunnen zijn om bepaalde groepen op enig relevant moment in de tijd af te bakenen en vervolgens te volgen op welvaart en cardiale sterfte. Dergelijke follow-up studies kunnen met de integrale welvaarts- en sterftegegevens redelijk eenvoudig worden opgezet. Ook kan met de registergegevens de relatie tussen langdurige armoede en cardiale sterfte prospectief worden onderzocht, en aanvullend hoe deze samenhangen zich verhouden tot instroom, doorstroom en uitstroom in/uit langdurige armoede. Dat laatste ook om te weten te komen in hoeverre zich in Nederland een hardnekkige onderkant heeft gevormd van een in sociaal en economisch opzicht sterk gedepriveerde, homogene groep met een slechte gezondheid.
Daarnaast blijft het natuurlijk van belang de monitoring apart voor mannen en vrouwen voort te zetten. Na de daling van de ongelijkheid in cardiale sterfte gedurende de eerste twintig jaar vanaf 1996 begonnen bij mannen de sociaaleconomische verschillen weer op te lopen terwijl die bij vrouwen relatief constant bleven. De vraag is daarbij of in de komende jaren de al ingezette stijging van de welvaartsgerelateerde ongelijkheid in cardiale sterfte bij mannen verder doorzet en of er niet ook bij vrouwen een dergelijk ongewenste omslag in het verschiet ligt.