3. Resultaten

3.1 Daling cardiale sterfte

Gedurende de periode 1996-2023 is de omvang van de bevolking met ruim 2,3 miljoen mensen toegenomen. De CBS-Doodsoorzakenstatistiek laat zien dat de totale sterfte in deze periode met meer dan 32 duizend mensen toenam tot 170 duizend sterfgevallen in 2023. Het aantal mensen dat kwam te overlijden ten gevolge van een hart- en vaatziekte daalde tegelijk van meer dan 50 duizend in 1996 tot bijna 39 duizend in 2023. De sterfte ten gevolge van ischemische hart- en vaatziekten daalde nog sterker van ruim 20 duizend naar iets meer dan 8 duizend in 2023. Het aandeel van beide cardiale sterftevormen in de totale sterfte is dan ook fors minder geworden. Het aandeel IHZ-sterfte in de totale sterfte daalde zelfs met een factor 3, van 14,9 procent in 1996 naar 4,9 procent in 2023.  In 2022 was er wel sprake van een lichte stijging van zowel de HV- als de IHZ-sterfte. In 2023 daalden beide sterftecijfers weer. Er is geen bewijs dat de stijging verband houdt met uitstel van noodzakelijke zorg in de coronajaren 2020 en 2021. Wel heeft het RIVM aangetoond dat uitgestelde operaties ook binnen de cardiologie in beide coronajaren gepaard gingen met een verlies van levensjaren in goede gezondheid (RIVM, 2022). De doodsoorzaken van 2023 zijn verder niet in dit onderzoek betrokken omdat deze cijfers ten tijde van de analyse nog voorlopig waren.

Dalende trends zijn ook voor een langere periode zichtbaar als er gekeken wordt naar de ontwikkeling van het aantal sterfgevallen per 10 duizend mensen binnen de hier gehanteerde doelpopulaties. Vooral in de jaren tot en met 2006 was er sprake van een sterke daling in beide vormen van cardiale sterfte. Wel zijn er fluctuaties zichtbaar, zeker bij de HV-sterfterates. De ontwikkeling van de IHZ-sterfterate verliep gelijkmatiger. 

3.2 Welvaartsgerelateerde verschillen in IHZ-sterfte

Vooral bij mannen met lage welvaart weer hogere sterfterates

De ideaaltypische situatie dat de leeftijdsgecorrigeerde IHZ-sterfterates elk jaar dalen met het oplopen van de financiële welvaart gaat bij mannen niet helemaal op. Zo valt op dat zeker vanaf 2011 de IHZ-sterfterates van de mannen in de laagste (eerste) decielgroep telkens duidelijk lager uitkwamen dan in de tweede  en derde decielgroep. Dat heeft onder meer te maken met de in de tijd wijzigende samenstelling van de eerste decielgroep. Aan de ene kant bestond de groep in toenemende mate uit mannelijke (uitwonende) studenten met een relatief laag IHZ-sterfterisico maar anderzijds toch ook nog steeds uit een substantieel aandeel bijstandsontvangers met een relatief hoog risico. 

De hoge IHZ-sterfterate (10,1) in de hoogste decielgroep voor de gepoolde steekproefjaren 1996/2005 valt uit de toon. Het is een atypische uitkomst die significant hoger is dan de sterfterate van de negende (maar ook van de zesde en zevende) decielgroep. Wordt er gekeken naar de ontwikkelingen binnen de tien onderscheiden groepen van financiële welvaart dan is zichtbaar dat ruwweg tot en met 2017 in de meeste gevallen sprake was van een daling van de IHZ-sterfterates maar dat in de jaren daarna de sterfterates in de meeste welvaartsgroepen juist weer iets omhoog gingen.

Sterfterates vrouwen dalen tot 2022 in alle welvaartsgroepen

Ook bij vrouwen liep de daling van de leeftijdsgecorrigeerde sterfterates niet helemaal synchroon met het oplopen van de financiële welvaart. Bij hen kwamen in de laagste (eerste) decielgroep de sterfterates vanaf 2011 telkens lager uit dan in de tweede decielgroep en gedurende 2014-2017 ook lager dan in zowel de tweede als derde decielgroep. Ook hier speelden onder meer wijzigingen in de samenstelling van de eerste decielgroep. Aan de ene kant waren er in toenemende mate vrouwelijke (uitwonende) studenten met een relatief laag sterfterisico en anderzijds een substantieel aandeel vrouwen in de bijstand, vaak ook deel uitmakend van een eenoudergezin, en met een relatief hoog risico. Wel is bij vrouwen anders dan bij mannen van 1996 tot 2022 binnen vrijwel alle groepen van financiële welvaart sprake van een duidelijk dalende trend in IHZ-sterfte. Alleen in 2022 lagen de rates weer iets hoger.  Zoals eerder al gemeld, is het niet bekend of dit te maken heeft met uitgestelde zorg in de coronajaren 2020 en 2021.

Dalende absolute ongelijkheid in IHZ-sterfte tot 2014

Het is lastig om op basis van de hierboven gepresenteerde uitkomsten af te leiden hoe de ongelijkheid in welvaartsgerelateerde IHZ-sterfte zich bij mannen en vrouwen heeft ontwikkeld. De samenvattende ongelijkheidsmaten SII en RII geven hier wel zicht op. 

Volgens de absolute ongelijkheidsmaat (SII) verminderde tot 2014 de ongelijkheid in IHZ-sterfte bij zowel mannen als vrouwen. Met name in de beginjaren – bij mannen tot en met 2007 en bij vrouwen tot en met 2011- was de daling het sterkst. Vanaf 2014 bleef de ongelijkheid bij zowel mannen als vrouwen een aantal jaren vrijwel stabiel. Bij mannen begon de ongelijkheid vanaf 2017 weer op te lopen. Bij vrouwen daalde de ongelijkheid vanaf 2018 verder, pas in 2022 liep deze bij hen weer iets op. Tot 2019 was de ongelijkheid in IHZ-sterfte bij vrouwen steeds groter dan bij mannen. Bij vrouwen ging in de samengevoegde jaren 1996/2005 een opschuiving van de laagste welvaartsgroep naar de hoogste welvaartsgroep (zie hoofdstuk 2) gepaard met een daling van 17,0 IHZ-sterfgevallen per 10 duizend. In 2022 was die ongelijkheid flink lager en ging de opschuiving gepaard met een daling van 5,9 sterfgevallen per 10 duizend. Bij mannen ging de opschuiving van laag naar hoog in 1996/2005 gepaard met een vermindering van 10,9 IHZ-sterfgevallen, in 2022 was de ongelijkheid een stuk kleiner en bedroeg de vermindering 6,3 sterfgevallen per 10 duizend.

Deels U-vormig verloop relatieve ongelijkheid IHZ-sterfte 

Volgens de relatieve maat (RII) verliep de ontwikkeling van de ongelijkheid bij zowel mannen als vrouwen voor een deel volgens een ander patroon. De RII wijst op een dalende ongelijkheid bij vrouwen in de eerste twintig jaar, zij het nogal onregelmatig, om daarna, na een aantal jaren van weinig verandering, toch weer iets op te lopen en vervolgens op dit licht verhoogde niveau te stabiliseren. Bij mannen lijkt er veeleer een U-vormig verloop: na een aanvankelijke daling bleef de ongelijkheid een aantal jaren stabiel maar begon vanaf 2017 weer op te lopen en kwam in de laatste jaren nog iets hoger uit dan in de jaren 1996/2005. 

Wel is bij mannen de relatieve ongelijkheid in alle jaren verhoudingsgewijs klein. Bij hen ging de opschuiving van laag naar hoog in alle jaren gepaard met een daling van het aantal sterfgevallen vrijwel even groot als de gemiddelde rate in de gehele populatie. In 2022 bedroeg die daling 6,3 sterfgevallen tegen een gemiddelde rate van 5,6 sterfgevallen per 10 duizend mannen. Bij vrouwen was die verhouding in alle jaren bijna twee keer zo groot. In 2022 stond tegenover een daling van 5,9 sterfgevallen per 10 duizend vrouwen een gemiddelde rate van 3,3 sterfgevallen. 

3.3 Welvaartsgerelateerde verschillen in hart- en vaatsterfte

Deels vergelijkbare ontwikkelingen in HV-sterfterates bij mannen en vrouwen

De leeftijdsgecorrigeerde hart- en vaatsterfterates verbijzonderd naar financiële welvaart ontwikkelden zich bij mannen vergelijkbaar als die bij IHZ-sterfte. Bij vrouwen was dat alleen deels het geval. Bij vrouwen daalden in de lagere welvaartsgroepen de leeftijdsgecorrigeerde HV-sterfterates in de beginperiode relatief fors, maar liepen vanaf 2011 weer op. In de hogere welvaartsgroepen is juist een vrijwel van meet af aan gelijkmatige daling in de tijd zichtbaar. Voor meer gedetailleerde informatie zie de maatwerktabel ‘Welvaartsgradiënten HV IHZ-sterfte’.

U-vormig verloop absolute ongelijkheid in HV-sterfte bij mannen 

Bij mannen laat de SII een duidelijk U-vormig verloop zien. Tot en met 2012 daalde bij hen de welvaartsgerelateerde ongelijkheid in hart- en vaatsterfte. Daarna bleef deze enige jaren constant, om vervolgens na 2014 weer duidelijk op te lopen. Bij mannen ging in 1996/2005 de opschuiving van lage financiële welvaart naar hoge financiële welvaart gepaard met een vermindering van 25,8 HV-sterfgevallen per 10 duizend. In 2014 lag de ongelijkheid fors lager en bedroeg de vermindering bij opschuiving van laag naar hoog nog 16,0 HV-sterfgevallen per 10 duizend. In 2022 was de ongelijkheid in HV-sterfte weer aanzienlijk groter en ging de opschuiving van laag naar hoog gepaard met een vermindering van 23,7 sterfgevallen per 10 duizend.

Bij vrouwen na eerdere daling een verder schommelend verloop 

De absolute ongelijkheidsmaat, de SII, laat zien dat bij vrouwen de welvaartsgerelateerde ongelijkheid in de periode 1996-2011 daalde. In de gepoolde verslagjaren 1996/2005 ging de opschuiving van de laagste naar de hoogste decielgroep gepaard met een daling van 58,5 hart-vaat sterfgevallen per 10 duizend. In 2011 was de daling bij een opschuiving van de laagste naar de hoogste welvaartsdecielgroep met 31,9 sterfgevallen per 10 duizend vrouwen een stuk kleiner. Na deze scherpe afname van de ongelijkheid in 2011 schommelden de SII’s tot en met 2018 rond een min of meer constant niveau. Gedurende alle jaren was de absolute welvaartsgerelateerde ongelijkheid bij vrouwen steeds groter dan bij mannen. 

Vergelijkbare patronen relatieve ongelijkheid

Bij mannen bevestigen de RII’s nog duidelijker dan de SII’s de U-vormige ontwikkeling van de ongelijkheid. Bij hen ligt de relatieve welvaartsgerelateerde ongelijkheid in hart- en vaatsterfte vanaf 2018 weer op hetzelfde niveau als in de gepoolde jaren 1996/2005. Wel geldt ook voor hart- en vaatsterfte dat bij mannen de relatieve ongelijkheid in alle jaren verhoudingsgewijs klein is. Ook voor vrouwen laat de RII een vrijwel vergelijkbare ontwikkeling van de ongelijkheid zien als de SII: eerst een daling tot en met 2011 met daarna nogal schokkerige bewegingen rondom een in beginsel constante trendlijn. 

3.4 Weerslag demografische veranderingen op ontwikkeling cardiale sterfte 

Vergrijzing remt daling cardiale sterfte

In de beschouwde periode is de bevolking aanzienlijk vergrijsd, de gemiddelde leeftijd liep op van 36,1 jaar in 1995 naar 41,8 jaar in 2021. Bij mannen steeg de gemiddelde leeftijd in deze periode van 34,8 jaar naar 41,0 jaar, bij vrouwen van 37,2 jaar naar 42,6 jaar. Simulatie door herweging van de jaarlijks voor leeftijd gecorrigeerde IHZ-sterfterates naar de leeftijdsverdeling van 1995 resulteerde in lagere IHZ-sterfterates voor de jaren 2006 tot en met 2022. Dit geldt voor zowel mannen als vrouwen. Met het vorderen van de jaren worden de verschillen tussen waargenomen rates en de voor-geen-vergrijzing-gesimuleerde rates in beginsel steeds groter (zie de maatwerktabel ‘Welvaartsgradiënten HV en IHZ-sterfte’). Bij mannen kwam de IHZ-sterfterate in 2022 uit op 5,6 per 10 duizend, zonder vergrijzing zou dat volgens de simulatie 3,6 per 10 duizend zijn. Bij vrouwen was de ontwikkeling vergelijkbaar. De waargenomen rate van IHZ-sterfte was 3,3 per 10 duizend, zonder vergrijzing zou die volgens de simulatie op 2,1 per 10 duizend uitkomen, 

Bij de hart- en vaatsterfte waren de patronen vergelijkbaar (zie de maatwerktabel ‘Welvaartsgradiënten HV en IHZ-sterfte’). 

Migratie remt cardiale sterfte

Ook de samenstelling van de bevolking in termen van herkomst is in de beschouwde periode veranderd. Het aandeel mensen dat geboren is in Nederland en van wie de ouders ook in Nederland zijn geboren daalde van bijna 83 procent in 1995 naar krap 75 procent in 2021, het aandeel migranten van zowel binnen als buiten Europa nam in deze periode duidelijk toe. Ook was er sprake van een bijna verdubbeling van het percentage mensen die in Nederland zijn geboren en van wie de ouders van buiten Europa afkomstig zijn (CBS, 2024b). 

De migratie had een licht gunstige weerslag op de cardiale sterfterates, bij zowel mannen als vrouwen. Als er geen migratie had plaatsgevonden, hier gesimuleerd door in alle jaren de verdeling van herkomst te herwegen naar de herkomstverdeling van 1995, dan zouden IHZ- en HV- sterfterates in latere jaren telkens hoger uitkomen. Wel gaat het om relatief kleine verschillen tussen de wel en niet gesimuleerde cijfers. 

Bij mannen resulteerde de simulatie in een IHZ-sterfterate van 5,9 per 10 duizend in 2022 en een HV-sterfterate van 22,1 per 10 duizend. De waargenomen cardiale sterfterates , dus de sterfterates inclusief migratie, bedroegen respectievelijk 5,6 (IHZ)en 20,9 (HV) per 10 duizend. Bij vrouwen kwam de simulatie uit op 3,3 per 10 duizend tegen 3,5 per 10 duizend waargenomen. Bij hart- en vaatsterfte was dat 20,7 tegen 21,7 per 10 duizend. 

Meer ongelijkheid in cardiale sterfterates door vergrijzing 

De confrontatie van de waargenomen cardiale sterfterates (vergrijzing) met de gesimuleerde rates (geen vergrijzing) laat zien dat de vergrijzing anders uitpakt voor de onderscheiden groepen van financiële welvaart. Bij de groepen met lagere financiële welvaart zijn de waargenomen, dus de aan veroudering gerelateerde, cardiale sterfterates telkens groter dan de overeenkomstige, voor geen vergrijzing, gesimuleerde rates. Daardoor komen de ongelijkheidsmaten van de waargenomen rates dan ook telkens hoger uit dan die van de gesimuleerde rates. Met het oplopen van de waarnemingsjaren worden de verschillen tussen de ongelijkheidsmaten gaandeweg groter. Dit geldt voor mannen en vrouwen en voor zowel IHZ-sterfte en HV-sterfte (zie figuren 3.4.1. en 3.4.2 alsmede ‘Welvaartsgradiënten HV en IHZ-sterfte’)

Ongelijkheid cardiale sterfterates kleiner door migratie 

Ook de migratie pakte verschillend uit voor de cardiale sterfte in de onderscheiden groepen van financiële welvaart. Deze weerslag is wel beperkter dan en bovendien tegenovergesteld aan die van vergrijzing. De gunstige weerslag van de migratie speelde het meest bij de groepen met een lagere financiële welvaart. Bij deze groepen kwamen de (voor geen migratie) gesimuleerde rates telkens hoger uit dan de waargenomen rates (wel migratie). Op zich is het niet verwonderlijk dat de gunstige weerslag vooral speelt bij de groepen met een lage financiële welvaart, want migranten in Nederland zijn gemiddeld genomen sterker vertegenwoordigd in de lagere regionen van de welvaartsladder. Bij de hogere welvaartsgroepen verschilden de voor geen migratie gesimuleerde sterfterates maar weinig van de waargenomen sterfterates. De ongelijkheidsmaten op basis van de voor geen migratie gesimuleerde sterfterates kwamen dan ook steeds hoger uit dan de maten op basis van de waargenomen rates (wel migratie). Dat gold zowel voor mannen als vrouwen alsmede voor zowel IHZ-sterfte als HV-sterfte. Bij de absolute ongelijkheidsmaten waren de verschillen het duidelijkst zichtbaar. Alle cijfers staan weergegeven in de maatwerktabel ‘Welvaartsgradiënten HV en IHZ-sterfte’.