2. Methode
2.1 Gegevens welvaart
Alle inkomens- en vermogensgegevens die zijn gebruikt voor dit artikel zijn afkomstig van de CBS Inkomensstatistiek. Van 1989 tot en met 2010 is deze statistiek gebaseerd op het zogeheten Inkomenspanelonderzoek (IPO), oftewel een (panel)steekproef van personen en bijbehorende huishoudens uit de fiscale administratie. Vanaf 2011 werden de jaarlijkse statistieken samengesteld met gegevens van de gehele Nederlandse bevolking uit het Integraal inkomens- en vermogensonderzoek. De inkomensmetingen werden later integraal teruggelegd waardoor voor dit artikel integrale gegevens vanaf 2005 konden worden gebruikt. Vanwege de aanzienlijk kleinere aantallen waarnemingen van de IPO-data voor de steekproefjaren tussen 1996 en 2005 zijn de IPO-data over deze jaren samengevoegd. De reguliere inkomens- en vermogensstatistieken van het CBS hebben alleen betrekking op de bevolking in particuliere huishoudens. In dit artikel is steeds de gehele bevolking in ogenschouw genomen, dus inclusief de mensen die in instellingen leven, zoals in verzorgingstehuizen en gevangenissen.
Als kenmerk van sociaaleconomische status is in dit artikel gebruikt gemaakt van de financiële welvaart, een combinatie van het gestandaardiseerd besteedbaar inkomen en het vermogen van het huishouden waar de persoon deel van uitmaakt. Bij de financiële welvaart vormen de rangschikkingen van huishoudens naar hoogte van het inkomen en van het vermogen het uitgangspunt. De welvaart van een huishouden is vastgesteld als de som van het cumulatieve inkomensaandeel in het totale inkomen van alle huishoudens en het cumulatieve vermogensaandeel in het totale vermogen (zie Van den Brakel en Gidding, 2019). Op grond van de optelling zijn huishoudens opnieuw geordend van laag naar hoog op de welvaartsladder en in percentielgroepen ingedeeld. Huishoudens in de laagste welvaartsgroepen hebben aldus een laag inkomen én een laag vermogen. Naarmate het inkomen en/of vermogen hoger is, wordt een huishouden in een hogere groep ingedeeld. Huishoudens in de hoogste welvaartsgroepen hebben een hoog inkomen én een hoog vermogen.
In de hier gebruikte bestanden zijn de huishoudens ingedeeld in decielgroepen van financiële welvaart en kregen de personen steeds de decielgroep van hun huishouden toebedeeld. Personen die deel uitmaken van een huishouden in de laagste decielgroep behoren in meerderheid tot een studentenhuishouden of tot een huishouden met een bijstandsuitkering. Personen behorende tot een huishouden in de hoogste decielgroep maken overwegend deel uit van een huishouden met voornamelijk inkomen als werknemer of voornamelijk inkomen als zelfstandige (zie CBS, 2024). De gecombineerde welvaartsmaat levert een realistischer beeld van de sociaaleconomische status dan wanneer alleen inkomen of vermogen in beschouwing wordt genomen.
2.2 Sterftegegevens
Van iedere in Nederland overleden persoon vult de behandelend arts (of diens waarnemer of de gemeentelijk lijkschouwer) een doodsoorzaakverklaring (een zogenaamd B-formulier) in. Bij het CBS worden deze formulieren verwerkt. De vermelde doodsoorzaken worden ingedeeld volgens de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) van de World Health Organization (WHO). Vanaf 1996 wordt gewerkt met de Tiende Revisie van de ICD met aanpassingen in 2013 en 2019, zie CBS (2025). Er is inmiddels een Elfde Revisie beschikbaar maar die wordt nog niet door het CBS gebruikt. Volgens de richtlijnen van de WHO wordt slechts één ziekte of gebeurtenis als onderliggende doodsoorzaak aangemerkt. De sterfte ten gevolge van alle hart- en vaatziekten is vanaf 1996 gecodeerd met de codes I00-I99 volgens de ICD-10 en omvat sterfte door ziekten van de kransvaten, overige hartziekten, hersenvaatletsels en overige ziekten van het hart- en vaatstelsel. De sterfte ten gevolge van ziekten van de kransvaten, vrijwel uitsluitend ischemische hartziekten, omvat alleen de codes I20-I25.
Ook bij de doodsoorzakenstatistieken speelden trendbreuken. Vooral relevant is de overstap in 2013 van handmatige codering van de ICD door medische codeurs naar merendeels (60 procent) automatische codering. Deze verandering bewerkstelligde weliswaar een verbeterde internationale vergelijkbaarheid van de Nederlandse doodsoorzakenstatistieken, maar ging ook gepaard met trendbreuken in de classificatie. De verschillen in classificatie volgens handmatige codering versus automatische codering hangen samen met het detailniveau van de ICD-code (Harteloh, 2015). Hoe gedetailleerder de codering, hoe groter de verschillen. De detaillering in de hier gebruikte indelingen is beperkt, de gevolgen van misclassificatie als gevolg van de gewijzigde coderingsmethodiek zijn daarom klein.
2.3 Samenvoegen bestanden welvaart en sterfte
De sterfte met onderliggende ICD-coderingen is elk jaar op individueel niveau gekoppeld aan de welvaartsbestanden van het voorafgaande jaar (t-1). Jaarlijks kon steeds aan elk sterfgeval de welvaartsgroep gekoppeld worden. Voor de sterftejaren 1996 tot en met 2005 werd er steeds gekoppeld met de steekproefmassa van de IPO-jaren 1995 tot en met 2004 en voor de sterftejaren 2006 tot en met 2022 met de integrale IIV-gegevens 2005 tot en met 2021. De gebruikte inkomensbestanden bevatten naast inkomen, vermogen en welvaart ook demografische gegevens zoals leeftijd, geslacht en herkomst.
De samengevoegde gegevens voor de sterftejaren 1996 tot en met 2005 in combinatie met de onderliggende IPO-jaren hadden betrekking op 2,3 miljoen waarnemingen. De gegevens voor de sterftejaren 2006 tot en met 2022 in combinatie met de onderliggende IIV-jaren omvatten in totaal 281,4 miljoen waarnemingen. Een aanvullende analyse liet zien dat dat de geschatte verdeling van de sterfte naar hoofdgroepen op basis van de samengevoegde IPO-jaren nauwelijks verschilde van de verdeling over deze jaren volgens de integrale CBS-doodsoorzakenstatistiek. Daarmee blijkt de samenvoeging van gegevens voor de periode 1996-2005 methodologisch geborgd.
2.4 Analyses
Voor de IPO-periode en voor de afzonderlijke IIV-jaren zijn apart voor mannen en vrouwen de voor leeftijd gecorrigeerde sterfterates voor de onderscheiden groepen van financiële welvaart berekend. Dit voor zowel IHZ-sterfte als HV-sterfte. De correctie voor leeftijd gebeurt met directe standaardisatie waarbij per afzonderlijke welvaartsgroep de leeftijdsspecifieke rates zijn herwogen naar de verdeling van leeftijd van de totale populatie in het desbetreffende jaar, of beter gezegd het jaar voorafgaand aan het sterftejaar (t-1). De leeftijd is daarbij ingedeeld in de leeftijdsgroepen 0-24 jaar, 25-44 jaar, 45-64 jaar, 65-74 jaar en 75+. De aldus berekende sterfterates staan bekend als SMR’s oftewel ‘standardized mortality rates’ (zie bijvoorbeeld Rothman, 1986). De berekende rates geven daarbij uitdrukking aan het relatieve aantal sterfgevallen in het sterftejaar ten opzichte van 10 duizend personen van de populatie in het voorgaande jaar gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd in dat jaar. Bij de IHZ-analyses is de doelpopulatie de gehele bevolking in t-1 minus de mensen die in t aan andere oorzaken dan IHZ zijn overleden. Bij de HV-analyses is de doelpopulatie de bevolking in t-1 exclusief de niet-HV-sterfgevallen in t.
De sociaaleconomische verschillen, of beter gezegd de welvaartsverschillen, in leeftijdsgecorrigeerde sterfterates kunnen met zowel absolute als relatieve maten samenvattend worden weergegeven. In navolging van de meeste epidemiologische onderzoeken is in dit artikel gekozen voor de zogeheten ‘Slope Index of Inequality’ (SII) als absolute ongelijkheidsmaat en voor de ‘Relative Index of Inequality’ (RII) als relatieve maat. De SII, ook wel bekend als Pamuk’s SII, wordt verkregen door met een geaggregeerde regressieanalyse de leeftijdsgecorrigeerde sterfterates te relateren aan een SES-indeling die rekening houdt met de populatieaantallen van de onderscheiden groepen van financiële welvaart. Dat laatste wordt gedaan door van laag naar hoog per onderscheiden groep van financiële welvaart steeds de range te bepalen van de proportie in de totale populatie die een lagere positie in de sociale rangorde inneemt. Stel bijvoorbeeld dat het aandeel personen behorende tot de hoogste welvaartsgroep 12 procent van de totale bevolking bedraagt, dan varieert de range met een lagere positie tussen 88 en 100 procent, het middelpunt van deze range bedraagt dan 94 procent. En aan de onderkant: stel dat het aandeel personen in de laagste welvaartsgroep 8 procent bedraagt, dan varieert de range met een lagere proportie aldaar tussen 0 en 8 procent, met als middelpunt 4 procent. Door nu de middelpunten van de cumulatieve rangorde van alle onderscheiden groepen van financiële welvaart te regresseren op de overeenkomstige (leeftijdsgecorrigeerde) sterfterates verkrijg je de SII. Die SII is gelijk aan de regressiecoëfficiënt (de hellingshoek) van de cumulatieve rangordevariabele. Feitelijk wordt aldus een gewogen (kleinste kwadraten) regressieanalyse uitgevoerd. De SII is te interpreteren als de absolute afname in de sterfterate als je van de groep met de laagste financiële welvaart opschuift naar de groep met de hoogste financiële welvaart. De relatieve maat oftewel de ‘Relative Index of Inequality’ wordt verkregen door de SII te delen door de totale sterfterate. Deze maat geeft weer hoeveel keer ‘groter’ de afname van de absolute sterfterate is ten opzichte van de gemiddelde rate in de populatie. Hoe hoger deze ratio, des te hoger is de relatieve ongelijkheid. Voor meer informatie over SII en RII wordt verwezen naar Pamuk (1985) en Mackenbach en Kunst (1997).
De Nederlandse bevolking is onderhevig aan demografische veranderingen, er is sprake van ontgroening, vergrijzing en van verandering van de bevolkingssamenstelling door de instroom van migranten. In deze studie wordt ook onderzocht in hoeverre de vergrijzing en de veranderende verdeling van herkomst een rol spelen in de ontwikkeling van de sociaaleconomische sterfteverschillen in Nederland. Daartoe worden de bestanden vanaf 1996 aanvullend herwogen naar de leeftijdsopbouw van de bevolking in 1995 en vervolgens ook naar de verdeling van de herkomstgroepen in 1995. Bij leeftijd is herwogen naar de verdeling in 1995 van de leeftijdsgroepen 0-24 jaar, 25-44 jaar, 45-64 jaar, 65-74 jaar en 75+. Bij herkomst is herwogen naar de verdeling in 1995 van de vijf herkomstgroepen ‘in NL geboren met beide ouders in NL geboren’, ‘in NL geboren, één of beide ouders buiten NL geboren, herkomst Europa’, ‘in NL geboren, één of beide ouders buiten NL geboren, herkomst buiten Europa’, ‘in Europa (exclusief NL) geboren’, en ‘buiten Europa geboren’. Aldus wordt gesimuleerd dat in navolgende jaren respectievelijk geen vergrijzing en geen verdere migratie meer heeft plaatsgevonden. Het gaat hierbij dus om een fictieve, modelmatig vastgelegde, situatie. Opnieuw zijn dan voor de navolgende jaren de bijbehorende SII’s en RII’s berekend. Door deze gesimuleerde uitkomsten te vergelijken met de niet-gesimuleerde jaarlijkse SII’s en RII’s wordt zichtbaar of en in welke mate beide demografische veranderingen hun weerslag hadden op de ontwikkeling van welvaartsongelijkheid in cardiale sterfte.
De uitkomsten van alle analyses zijn bijgevoegd in de maatwerktabel ‘Welvaartsgradiënten HV IHZ-sterfte’.