2. Ontwikkeling van de uitgaven aan zorg en welzijn in deze eeuw

In de eerste twee decennia van de 21e eeuw zijn er twee momenten geweest die een zeer grote impact hebben gehad op het zorgstelsel, in het bijzonder op de financiering van zorg en welzijn. De eerste is de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006, met verzekeringsplicht voor bijna alle Nederlanders, acceptatieplicht voor verzekeraars, en het definitief verdwijnen van het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. De tweede is de decentralisatie van veel soorten zorg naar de gemeenten in 2015. In dit hoofdstuk zijn – vanaf 2000 – enkele gebeurtenissen rondom de zorgfinanciering weergegeven die invloed hadden op de financiering en samenstelling van zorg en welzijn.

Sinds 2000 zijn de uitgaven toegenomen van 10 procent van het bbp tot 14,5 procent in 2020. Dat ging niet geleidelijk, maar met een relatief snelle groei in een paar jaren. De groei van de uitgaven aan zorg en welzijn was dus uiteindelijk groter dan de groei van het bbp. Het bbp nam in totaal met 77 procent toe tussen 2000 en 2020, de uitgaven aan zorg en welzijn namen dubbel zo veel toe, met 156 procent. Ook in volume – gecorrigeerd voor prijsstijgingen – namen de uitgaven aan zorg en welzijn harder toe dan het bbp, en wel met 77 procent en 30 procent (periode 2000–2019).

De relatief sterke stijging van de uitgaven als percentage van het bbp in 2020 komt niet alleen omdat het bbp is gedaald vanwege de coronacrisis, maar ook omdat de aanbieders van zorg en welzijn vanuit zorgverzekering en overheid grotendeels zijn doorbetaald om de capaciteit op peil te houden. De andere relatief grote stijgingen van het zorgpercentage in de afgelopen twee decennia hebben onder andere te maken met extra geld om wachtlijsten weg te werken in de jaren tot 2003, en met een daling van het bbp in 2009 als gevolg van de financiële crisis.

Uiteindelijk is in 2020 116 miljard euro uitgegeven aan zorg en welzijn, inclusief kinderopvang. Dat is 8,9 miljard euro (8,3 procent) meer dan in 2019. Dit bedrag is inclusief de zorgbonus en de eerdergenoemde compensaties. Het bedrag in 2020 is ook bijna 2,6 keer zo hoog als in 2000. De compensaties vertekenen het beeld, niet alleen qua omvang, maar ook qua samenstelling van de financiering. Het bedrag in 2019 is bijna 2,4 keer zo hoog als in 2000. Rekening houdend met prijs- en tariefstijgingen zou het bedrag in 2019 lager uitkomen. De waarde van de zorguitgaven in het prijsniveau van 2000 zou in dat geval bijna 1,8 keer (77 procent) hoger zijn dan in 2000.

Invoering Zorgverzekeringswet

Tot en met 2005 was er een tweedeling tussen mensen in het ziekenfonds en mensen met een particuliere ziektekostenverzekering. In het ziekenfonds zaten alle mensen in loondienst met een loon tot ongeveer 17 procent boven het modale inkomen. Voor de anderen restte de particuliere verzekering. Om iedereen toegang tot een ziektekostenverzekering te bieden was in de Wet op de toegang ziektekostenverzekeringen (Wtz) geregeld dat verzekeraars aan iedereen een standaardpakket moesten aanbieden tegen een maximumpremie en met acceptatieplicht voor de verzekeraars. Voor ambtenaren bij provincies, gemeenten, politie en academische ziekenhuizen was er een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering. Ambtenaren bij het Rijk en in het onderwijs waren particulier verzekerd. Dat gold ook voor studenten uit een gezin met een hoofdkostwinner die een inkomen had boven de ziekenfondsgrens. Circa twee derde van de mensen viel onder het ziekenfonds (Lever, 2005).

De invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 was een grote omslag. Voor hen die uit het ziekenfonds kwamen was de veel hogere nominale premie voor de nieuwe zorgverzekering het zichtbaarst. In 2005 bedroeg de nominale ziekenfondspremie rond 25 euro per maand (Vektis, 2006), in 2006 bedroeg de gemiddeld betaalde premie voor de zorgverzekering 86 euro per maand (Vektis, 2022). Voor de verzekerden met een laag inkomen was de zorgtoeslag ingevoerd. De eerste twee jaren na de invoering van de Zorgverzekeringswet kon een verzekerde gebruik maken van de no-claim: als er minder zorgkosten waren gemaakt dan het no-claimbedrag kon het verschil terug worden gekregen. In 2008 werd de no-claim afgeschaft en vervangen door het verplichte eigen risico van – toen – 150 euro per jaar. In 2021 zijn de gemiddeld betaalde premie en het verplichte eigen risico opgelopen tot respectievelijk 120 euro per maand en 385 euro per jaar. (Vektis, 2022)

Niet alleen het financiële deel van de zorgverzekering veranderde. Het pakket dat werd betaald uit de zorgverzekering veranderde ook. Enkele voorbeelden: de anticonceptiepil kwam in het basispakket in 2008, maar verdween weer in 2011 voor vrouwen van 21 jaar en ouder. De vergoeding voor de sta-op-stoel verdween in 2009. Vanaf 2009 is de behandeling van ernstige dyslexie in het basispakket opgenomen, in 2016 is de sportarts opgenomen in het basispakket en in 2019 is de vergoeding voor zittend ziekenvervoer verruimd. (CBS)

Langdurige zorg: AWBZ en Wlz

De invoering van de Zorgverzekering betekende dat vanaf 2006 nagenoeg iedere ingezetene van Nederland voor ziektekosten van geneeskundige zorg was verzekerd. De kosten voor langdurige ziekte en zorg waren sinds 1968 verzekerd door de AWBZ (Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten). De AWBZ was een volksverzekering. Iedereen betaalde een inkomensafhankelijke premie. Voor werknemers zat die in de loonheffing die werkgevers inhielden en moesten afdragen aan de belastingdienst (vanwaar het AWBZ-deel door ging naar het AWBZ-fonds). Daarmee was er een dekking voor (buitensporige) ziektekosten voor de hele bevolking.

Sindsdien zijn diverse wijzigingen in de AWBZ doorgevoerd. Hoewel voor de buitenstaander minder zichtbaar, was de overgang van de aanbodgerichte bekostiging van instellingen op een functiegerichte bekostiging in 2003 fundamenteel. Vanaf toen werden functies als behandeling, verpleging, persoonlijke verzorging, huishoudelijke verzorging en begeleiding onderscheiden en ook als zodanig vergoed. Zo werd het mogelijk om de functie huishoudelijke verzorging over te hevelen naar gemeenten bij de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in 2007.

Een andere wijziging met veel impact was het overhevelen van de geneeskundige (curatieve) geestelijke gezondheidszorg (GGZ) uit de AWBZ naar de zorgverzekering in 2008. De duur van de behandeling binnen de curatieve GGZ is meestal beperkt, met een jaar als praktisch afkappunt. Langer durende behandelingen bleven in 2008 vergoed worden door de AWBZ.

De grootste verandering was het beëindigen van de AWBZ in 2015. De Wet langdurige zorg (Wlz) was de gedeeltelijke opvolger. De Wlz is er alleen nog voor de zware zorg, waarbij meestal opname in een zorginstelling zoals een verpleeghuis nodig is. Verzorging en behandeling thuis kunnen nog wel, via bijvoorbeeld een Volledig Pakket Thuis. De (ambulante) begeleiding was ook met ingang van 2015 overgeheveld naar de Wmo, en daarmee tevens de financiering. De aard van de financiering veranderde van een sociale verzekering in directe overheidsfinanciering. Andere soorten zorg die naar de zorgverzekering overgeheveld werden, waren de wijkverpleging (inclusief persoonlijke verzorging), de zintuiglijke gehandicaptenzorg en (ook) het tweede en derde jaar geestelijke gezondheidszorg met opname. (Bronsveld-de Groot en Riksen, 2014)

Ten slotte werd in 2015 de provinciale jeugdzorg (taken en financiering) overgeheveld naar de gemeenten. Vanaf dat moment wordt er gesproken over jeugdhulp.

Effecten op de uitgaven

Al deze veranderingen hebben meestal niet direct een duidelijk effect op de ontwikkeling van het totaal van de uitgaven aan zorg en welzijn. De in het oog springende veranderingen in de relatieve (vergeleken met het bbp) omvang van de uitgaven zijn meer uitgaven om wachtlijsten in de zorg weg te werken (jaren 2000–2003), toename van de relatieve uitgaven aan zorg en welzijn door de financiële crisis (afname bbp) (jaren 2008–2009), een geleidelijke daling van de relatieve uitgaven (jaren 2012–2017). In deze laatste periode beperkten de kabinetten de ruimte voor groei. En tot slot de stijging van de relatieve uitgaven voor zorg in brede zin door de coronapandemie en de afname van het bbp (2020).