3. Resultaten

Een B-formulier bevat in de jaren 2014-2017 gemiddeld 3,0 doodsoorzaken. Wanneer de symptomen van het overlijden (hart- of ademstilstand) niet worden meegenomen, blijven er gemiddeld 2,9 doodsoorzaken per B-formulier over. Ruim 80 procent van de B-formulieren bevat meer dan één doodsoorzaak. Bij het merendeel van de B-formulieren (84 procent) gaat het om 1-4 doodsoorzaken.

3.1 B-formulieren naar aantal doodsoorzaken, 2014/2017 (n = 586 569) (%)
	Een	Twee	Drie	Vier	Vijf	Zes	Zeven of meer	Gemiddeld aantal²⁾
Incl. symptomen van overlijden¹⁾	17,5	27,2	23,7	15,4	8,4	4,2	3,6	3,0 (±1,6)
Excl. symptomen van overlijden¹⁾	18,8	28,2	23,2	14,7	7,9	3,9	3,3	2,9 (±1,6)
¹⁾ Hartstilstand, ademhalingsinsufficiëntie of coma. ²⁾ Tussen haakjes de standaarddeviatie.

Het aantal doodsoorzaken op een B-formulier neemt toe met de leeftijd van de overledene tot het aantal doodsoorzaken vanaf het 95ste levensjaar weer wat afneemt. Er wordt dan relatief vaker volstaan met de doodsoorzaak “ouderdom” (Harteloh en de Bruin, 2011). In elke leeftijdsklasse komen B-formulieren met 2 of 3 doodsoorzaken het meest voor. Het hoge percentage formulieren met 2 codes bij overledenen tot 65 jaar is te verklaren door het relatief veelvuldig voorkomen van niet-natuurlijke doodsoorzaken (ongevallen, suïcide en moord/doodslag) in deze groep die volgens ICD-10 richtlijnen altijd met behulp van twee codes gecodeerd worden: één voor het soort ongeval en één voor het letsel. Het (patroon van het) aantal doodsoorzaken verschilt niet significant voor mannen en vrouwen (hier niet getoond).

3.2 Aantal doodsoorzaken naar leeftijd, 2014/2017
	Een (%)	Twee (%)	Drie (%)	Vier (%)	Vijf of meer (%)
Tot 65 jaar	20,4	33,8	23	12,5	10,4
65 tot 75 jaar	19,4	28,4	23,6	14,3	14,3
75 tot 85 jaar	16	25,6	23,8	16,5	18,1
85 tot 95 jaar	15,2	24,8	24,4	16,7	18,9
95 jaar of ouder	18,8	26,1	23,7	15,5	15,9

3.2 Aantal doodsoorzaken naar leeftijd, 2014/2017
	Een (%)	Twee (%)	Drie (%)	Vier (%)	Vijf of meer (%)
Tot 65 jaar	20,4	33,8	23	12,5	10,4
65 tot 75 jaar	19,4	28,4	23,6	14,3	14,3
75 tot 85 jaar	16	25,6	23,8	16,5	18,1
85 tot 95 jaar	15,2	24,8	24,4	16,7	18,9
95 jaar of ouder	18,8	26,1	23,7	15,5	15,9

B-formulieren met slechts één doodsoorzaak komen naar verhouding veel voor bij sterfgevallen met kanker of hart- en vaatziekten. Bij B-formulieren met zes of meer doodsoorzaken is er relatief vaak sprake van een nieraandoening, huidziekte of van een aandoening van bot of spierweefsel. Bij een vermelding van kanker op het B-formulier komen twee doodsoorzaken het meest voor (kanker met uitzaaiing, doorgroei of inklemming). Wanneer een endocriene aandoening (bijvoorbeeld diabetes) genoemd wordt, gaat het betrekkelijk vaak om vier doodsoorzaken. Bij andere ICD-10 hoofdgroepen komen doorgaans B-formulieren met drie doodsoorzaken het meest voor.

3.3 Aantal doodsoorzaken naar ICD-10 hoofdgroep, 2014/2017
	Een (%)	Twee (%)	Drie (%)	Vier (%)	Vijf (%)	Zes of meer (%)
INF	2,6	13,4	24,7	23,3	16,6	19,4
NEO	19,3	28,9	22,7	14,2	7,7	7,3
BLOED	1,4	9,3	19,7	23,2	18,1	28,2
ENDO	0,7	8,4	23,1	25,6	18,8	23,4
PSYCH	3,7	17	27,2	22,2	14,2	15,7
ZST	6	15,3	23,8	21,6	14,9	18,4
CIRC	9,8	19,7	24,1	19,5	12,7	14,2
RESP	5,6	19,2	26	21,2	13,4	14,7
DIGES	4,5	15,8	26,8	21,8	14,2	17
HUID	0,6	7,8	19,3	23,9	19,2	29,2
MUSC	2,7	8,8	17,9	21,1	18	31,5
UROGEN	2,2	11,8	22,1	23	17,4	23,5
ILL-DEF	6,8	18,8	26,7	21	13	13,8

3.3 Aantal doodsoorzaken naar ICD-10 hoofdgroep, 2014/2017
	Een (%)	Twee (%)	Drie (%)	Vier (%)	Vijf (%)	Zes of meer (%)
INF	2,6	13,4	24,7	23,3	16,6	19,4
NEO	19,3	28,9	22,7	14,2	7,7	7,3
BLOED	1,4	9,3	19,7	23,2	18,1	28,2
ENDO	0,7	8,4	23,1	25,6	18,8	23,4
PSYCH	3,7	17	27,2	22,2	14,2	15,7
ZST	6	15,3	23,8	21,6	14,9	18,4
CIRC	9,8	19,7	24,1	19,5	12,7	14,2
RESP	5,6	19,2	26	21,2	13,4	14,7
DIGES	4,5	15,8	26,8	21,8	14,2	17
HUID	0,6	7,8	19,3	23,9	19,2	29,2
MUSC	2,7	8,8	17,9	21,1	18	31,5
UROGEN	2,2	11,8	22,1	23	17,4	23,5
ILL-DEF	6,8	18,8	26,7	21	13	13,8

Tabel 3.4 geeft de selectieratio (SR) weer van ICD-10 hoofdgroepen, dit is de gemiddelde SR van doodsoorzaken in de desbetreffende ICD-10 hoofdgroep. De SR verschilt aanzienlijk naar ICD-10 hoofdgroep. Een kanker wordt bij vermelding op een B-formulier bij ruim 9 op de 10 gevallen als onderliggende doodsoorzaak voor de statistiek geselecteerd, een hart- of vaatziekte bij 6 op de 10 gevallen en een psychische ziekte of ziekte van het centraal zenuwstelsel (lees dementie of de ziekte van Alzheimer) bij ongeveer de helft. Infectieziekten worden daarentegen bij voorkomen op een B-formulier slechts bij 24 procent en bloed- of huidziekten bij 16 procent van de gevallen als onderliggende doodsoorzaak voor de statistiek geselecteerd. Symptomen (waaronder ouderdom) en elders niet te classificeren ziekten worden bij voorkomen op een B-formulier het minst vaak als onderliggende doodsoorzaak voor de statistiek geselecteerd (11 procent).

3.4 Selectieratio (SR) naar ICD-10 hoofdgroep, 2014/2017 (%)
		Onderliggende doodsoorzaak	Voorkomen op B-formulier¹⁾	Selectieratio
INF	Infectie- en parasitaire ziekten	2,2	8,9	24,9
NEO	Nieuwvormingen (kwaad- en goedaardig)	31,9	35,0	91,2
BLOED	Ziekten van bloed en bloedvormende organen	0,3	2,2	15,7
ENDO	Endocriene-, voedings- en metabole ziekten	2,5	7,2	34,6
PSYCH	Psychische- en gedragsziekten	8,0	17,1	46,8
ZST	Ziekten van zenuwstelsel	5,4	10,8	50,1
CIRC	Ziekten van hart en vaatstelsel	25,2	42,1	59,9
RESP	Ziekten van longen en luchtwegen	8,3	22,5	36,8
DIGES	Ziekten van spijsverteringsstelsel	3,1	7,2	43,4
HUID	Ziekten van de huid	0,2	1,2	16,1
MUSC	Ziekten van spieren, bot en bindweefsel	0,8	2,6	29,4
UROGEN	Ziekten van nieren en urinewegen	2,2	11,2	20,0
Overig	Zeldzame doodsoorzaken²⁾	0,6	1,0	55,4
ILL-Def	Symptomen en niet elders te classificeren ziektebeelden	4,1	38,5	10,6
NND	Niet-natuurlijke doodsoorzaken	5,2	7,3	70,7
TOTAAL		100	100
¹⁾ Percentage B-formulieren met minstens één vermelding van een doodsoorzaak uit de desbetreffende ICD-10 hoofdgroep. ²⁾ Ziekten van perinatale periode, zwangerschap, aangeboren aandoeningen en ziekten van oog of oor.

Tabel 3.5 toont de CDAI op het niveau van de ICD-10 hoofdgroepen van Nederlandse overledenen in de jaren 2014-2017. Horizontaal laat de tabel de mate zien waarin een groep van onderliggende doodsoorzaken samengaat met andere ziekten of aandoeningen. Hoe groter de CDAI hoe sterker het verband tussen twee hoofdgroepen van doodsoorzaken. Zo gaat een overlijden aan kanker vaak samen met een bloedziekte (w.o. bloedarmoede), een endocriene ziekte (w.o. suikerziekte) met een hart- of vaatziekte, en een psychische ziekte (w.o. dementie) met een probleem van het eten of drinken (cachexie, dehydratie) dat wordt ingedeeld in het ICD-10 hoofdgroep IV van de endocriene ziekten en stofwisselingsstoornissen. Een niet-natuurlijke dood (lees: ongeval) vertoont een mogelijk verband met dementie (ICD-10 hoofdgroepen psychische ziekten en ziekten van het zenuwstelsel) en ziekten van spieren, bot en bindweefsel (lees: aandoeningen van het bewegingsapparaat). Verder valt het op dat veel ICD-10 hoofdgroepen een statistisch significant verband hebben met de ICD-10 hoofdgroep XVIII voor symptomen (waaronder de directe doodsoorzaken) en niet elders te classificeren ziektebeelden.

Verticaal toont tabel 3.5 het samengaan van de vermelding van een ziekte uit een ICD-10 hoofdstuk als doodsoorzaak op een B-formulier met de selectie van een ziekte als onderliggende doodsoorzaak uit een ander ICD-10 hoofdstuk. Infectieziekten treden vooral op bij onderliggende doodsoorzaken op het gebied van de huid, longen en luchtwegen, spijsverteringsstelsel, of ziekten van nier en urinewegen. De nieuwvormingen (kanker) is een groep met weinig statistisch significante verbanden met andere ICD-10 hoofdgroepen. Ook springt de associatie tussen hart- of vaatziekten en endocriene aandoeningen (lees: diabetes) eruit.

Op de diagonaal heeft de CDAI voor ICD-10 hoofdgroepen geen duidelijke betekenis aangezien het aantal vermeldingen nu per definitie gelijk is aan het aantal onderliggende doodsoorzaken met een vermelding uit hetzelfde hoofdstuk (noemer in CDAI-formule = 1).

3.5 Cause-of-Death Association Index (CDAI) naar ICD-10 hoofdgroep, 2014/2017
		Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding	Vermelding
		INF	NEO	BLOED	ENDO	PSYCH	ZST	CIRC	RESP	DIGES	HUID	MUSC	UROGEN	Overig	ILLDef	NND
Onderliggende doodsoorzaak	INF		12	45	105	84	86	64	107	98	110	96	123	50	101	11
Onderliggende doodsoorzaak	NEO	50		164	71	32	39	55	58	117	43	53	67	65	70	40
Onderliggende doodsoorzaak	BLOED	141	12		73	38	49	91	75	82	71	77	120	70	108	48
Onderliggende doodsoorzaak	ENDO	98	11	77		77	72	138	52	48	235	119	200	77	104	17
Onderliggende doodsoorzaak	PSYCH	66	9	62	195		49	47	90	49	158	76	97	43	135	13
Onderliggende doodsoorzaak	ZST	72	9	54	151	93		40	103	30	179	93	93	64	125	17
Onderliggende doodsoorzaak	CIRC	57	12	58	74	61	75		61	34	71	75	90	43	85	26
Onderliggende doodsoorzaak	RESP	128	11	55	57	61	45	71		30	54	70	63	50	100	12
Onderliggende doodsoorzaak	DIGES	203	15	190	72	96	65	54	54		79	78	89	66	85	51
Onderliggende doodsoorzaak	HUID	483	10	950	24	51	52	57	49	49		152	112	37	140	32
Onderliggende doodsoorzaak	MUSC	206	12	138	81	46	67	62	102	67	275		118	163	125	110
Onderliggende doodsoorzaak	UROGEN	308	8	117	82	62	55	71	50	70	111	80		67	91	44
Onderliggende doodsoorzaak	Overig	102	4	43	42	48	173	51	71	103	21	174	70		77	36
Onderliggende doodsoorzaak	ILLDef	3	1	0	8	5	22	4	2	3	6	12	4	51		5
Onderliggende doodsoorzaak	NND	27	9	32	34	90	65	33	39	17	52	86	34	47	33
N.B. Vet gedrukt: statistisch significante CDAI (ondergrens 95%BI>100).

Onderstaand kader toont de meest voorkomende clusters van doodsoorzaken die aan het overlijden ten grondslag kunnen liggen. De clusters worden weergegeven naar het aantal doodsoorzaken op een B-formulier (2, 3, 4 of meer). Alleen B-formulieren met meer dan één doodsoorzaak bevatten clusters. Voor ieder aantal (lees: causaal netwerk) worden de meest voorkomende clusters van doodsoorzaken weergegeven met hun bijbehorende frequentie van voorkomen.

Doodsoorzakenclusters naar aantal doodsoorzaken, 2014/2017

Twee
Longkanker + metastase (6,4%)
Dikkedarmkanker + metastase (3,5%)
Borstkanker + metastase (2,7%)
Dementie + pneumonie (2,1%)
Prostaatkanker + metastase (1,9%)
Hartfalen + pneumonie (1,4%)
Hartfalen + COPD (1,3%)
Alvleesklierkanker + metastase (1,1%)
Overige clusters van 2 doodsoorzaken (79,6%)

Drie
Dementie + cachexie + dehydratie (2,8%)
Longkanker + metastase + pneumonie (0,3%)
Longkanker + metastase + COPD (0,3%)
Longkanker + metastase + cachexie (0,3%)
Dehydratie + dementie + pneumonie (0,3%)
Sepsis + dementie + urineweginfectie (0,3%)
Dikkedarmkanker + metastase + cachexie (0,3%)
Overige clusters van 3 doodsoorzaken (95,4%)

Vier of meer
Dementie +cachexie + dehydratie + pneumonie (0,1%)
Dementie +cachexie + dehydratie + beroerte (0,1%)
Dementie +cachexie + dehydratie + hartfalen (0,1%)
Dementie +cachexie + dehydratie + urineweginfectie (0,1%)
Longkanker + metastase + pneumonie + sepsis (0,1%)
Overige clusters met 4 of meer doodsoorzaken (99,5%)

Veelvoorkomende clusters van doodsoorzaken zijn: kanker met uitzaaiingen (metastasen) en complicaties (bijv. een gemetastaseerde longkanker met pneumonie), het samengaan van dementie met een infectie of complicaties als cachexie en dehydratie (niet meer eten of drinken), en het samengaan van hartfalen met COPD of een infectie. Kanker, dementie, COPD of hartfalen worden zichtbaar als ziekten waaraan men (pas) overlijdt als er sprake is van een multimorbiditeit die de persoon niet meer het hoofd kan bieden (Grippo et al., 2020). Naarmate het aantal mogelijke combinaties van doodsoorzaken toeneemt, neemt de frequentie van specifieke combinaties af - ieder kolomtotaal is 100 procent - en wordt het moeilijker tot een kwantitatieve ordening te komen. Het kwalitatief inzicht in de oorzaak van het overlijden neemt echter toe. Zo is bijvoorbeeld de toeschrijving van het overlijden aan een gemetastaseerde longkanker gecompliceerd door een pneumonie en sepsis informatiever dan een toeschrijving van het overlijden aan longkanker alleen, en duidt het overlijden aan een dementie gecompliceerd door een infectie op een ander sterfproces dan een overlijden aan dementie met een cachexie en dehydratie (zie bovenstaand kader).