4. Verklaringen voor veranderingen in de trend rond 2012

Duidelijk is inmiddels dat sinds 2012 de sterfte sterker toenam en de levensverwachting minder hard steeg dan in de periode 2002–2012. Redenen daarvoor zijn onder andere dat met name de sterfte aan overige doodsoorzaken en, in iets mindere mate, aan hart- en vaatziekten sinds 2012 is toegenomen. Sinds 2012 is de bijdrage van iedere leeftijdsgroep aan de toename van de levensverwachting gedaald. De leeftijdsverdeling sinds 2012 komt wel overeen met de verdeling in de periode 2002–2012, met nog steeds een duidelijke bijdrage van de 80-plussers aan de toename van de levensverwachting. Het verschil in de levensverwachting tussen sociaaleconomische groepen is toegenomen, maar ook de omvang van deze groepen is veranderd.

Het is goed om een beeld te hebben van veranderingen die mogelijk hebben meegespeeld bij de veranderende trend in de levensverwachting sinds 2012. In paragraaf 2 is een vijftal factoren genoemd die de levensverwachting beïnvloeden. Die vijf factoren zullen hier behandeld worden.

4.1 Biologische limiet van de levensverwachting

Er is veel variatie in de leeftijd waarop mensen overlijden. Een deel van de variatie komt door toeval (bijvoorbeeld verkeersongevallen), een ander deel door sociale- en gedragsfactoren zoals leefstijl, voeding en medische zorg. Maatschappelijke vooruitgang heeft het meest bijgedragen aan de toename van de levensverwachting. Door verbeterde sanitaire voorzieningen, voeding en maatregelen op het gebied van volksgezondheid (beschikbaarheid van vaccins en antibiotica) is het aantal sterfgevallen op jongere leeftijd verminderd. Als gevolg hiervan is het aantal sterfgevallen op oudere leeftijd evenredig toegenomen, maar ook hier hebben medische vooruitgang in diagnose en behandeling een rol gespeeld. Steeds meer mensen overlijden daardoor vanwege ouderdom.

Maar is er ook een biologische limiet aan de leeftijd van de mens? Barbi et al. (2018) lieten zien op basis van gegevens van Italianen dat sterftecijfers zelfs op extreme leeftijden (105 jaar en ouder) dalen. Dit maakt het aannemelijk dat de levensverwachting zal blijven toenemen, omdat ook op hele hoge leeftijden vooruitgang plaatsvindt.

Naast de discussie of er al dan niet een limiet is aan hoe lang mensen kunnen leven, is het feit dat er landen zijn met een hogere levensverwachting dan Nederland. Ook blijft de levensverwachting van hoogopgeleiden stijgen, tot een hoger niveau dan van elke nationale bevolking. Dus, ongeacht wat de biologische limiet is, laten deze feiten zien dat er nog een aanzienlijke hoeveelheid levensjaren te winnen is voor mensen in Nederland voordat de limiet nadert.

Wel wordt de stijging van de levensverwachting steeds afhankelijker van het verminderen van sterfte op hoge leeftijden. Op jongere leeftijden is al veel bereikt en hier zijn de mogelijkheden voor verminderen van de sterfte dan ook beperkter. Een daling van de sterfte op hogere leeftijden heeft echter minder effect op de levensverwachting bij geboorte dan een daling op jongere leeftijden. De toename van de levensverwachting zal daarom geleidelijk minder worden. Echter, het lijkt niet waarschijnlijk dat dit de oorzaak is van beperktere toename van de levensverwachting na 2012.

4.2 Aanbod en kwaliteit van de zorg

In 2011 schatte het CPB dat een modaal gezin in 2040 tussen 31 en 47 procent van het gezinsbudget uitgeeft aan zorg (CPB, 2011). In 2010 was dat 23 procent. De verwachting is dat de kosten van de gezondheidszorg in de toekomst snel zullen stijgen. Om de zorg betaalbaar te houden, heeft de overheid diverse aanpassingen doorgevoerd (zoals de verhoging van het eigen risico en de afschaffing van de AWBZ; zie verderop). Anderzijds is er ook de bereidheid om voor meer en duurdere zorg te betalen. We krijgen er immers meer gezondheid voor terug. Ook al staat de kwaliteit van de zorg voorop, de aanpassingen kunnen tijdelijk of onvoorzien toch een negatief effect op de toename van de levensverwachting hebben.

De laatste decennia groeiden de zorguitgaven per hoofd van de bevolking vooral in perioden dat ook de economie groeide. Met name na 2000 namen de zorguitgaven toe. Tussen 2012 en 2015 stagneerden de zorguitgaven. In de periode 2013–2017 namen de uitgaven voor medisch-specialistische zorg met 6,9 procent toe, het volume steeg met 4,5 procent. Vergeleken met eerdere jaren is deze toename gering (Klijs, 2020). De volumegroei is vrijwel geheel toe te schrijven aan een toegenomen gebruik van dure geneesmiddelen.

Na 2000 nam het aantal ziekenhuisopnamen toe. Vanaf 2012 is het omgekeerde te zien: de ziekenhuisopnamen daalden. Een deel van deze daling is te verklaren door een toename van het aandeel behandelingen dat plaatsvindt in een poliklinische setting (Klijs, 2020). Het aantal patiënten is tussen 2013–2017 met een paar procent afgenomen, en deze daling was sterker voor klinische opnamen. Als een mogelijke oorzaak van de afname van het aantal patiënten wordt de verhoging van het eigen risico in 2012 (van 170 naar 220 euro) en 2013 (naar 350 euro) genoemd (Algemene Rekenkamer, 2016). De drempel om je in een vroeg stadium te laten behandelen voor een ziekte is met het verhogen van het eigen risico verhoogd. Dit kan mogelijk een verhoogde sterfte met zich meebrengen en daarmee van invloed zijn op de levensverwachting. Hiervan is echter nog geen onderzoek bekend.

Sinds 2013 zijn de wachttijden in de zorg toegenomen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben afspraken gemaakt over maximaal aanvaardbare wachttijden in de zorg. Deze wachttijden worden Treeknormen genoemd. Van de ziekenhuisafdelingen (specialismen) geeft 28,7 procent aan dat in 2018 patiënten voor een bezoek aan de polikliniek rekening moesten houden met een wachttijd langer dan de Treeknorm (Wachttijdenregistratie Mediquest, 2020). In 2013 was dit nog 17,4 procent. Voor behandeling en diagnostiek liggen de percentages wat lager, respectievelijk 24,0 procent en 21,0 procent. Dit was 13,5 procent en 8,2 procent in 2013.

In 2015 is de AWBZ vervangen door de Wet langdurige zorg (Wlz). Een deel van de AWBZ werd opgenomen in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de nieuwe Jeugdwet. Vooral gemeenten en zorgverzekeraars hebben er sindsdien extra taken bijgekregen. De decentralisatie van de Wmo heeft geleid tot grote lokale verschillen in het niveau en de kwaliteit van de aangeboden voorzieningen. Ook hadden gemeenten te maken met bezuinigingen die doorwerkten in de zorg die patiënten ontvingen. De overgang zelf leidde ook tot onduidelijkheid bij verschillende partijen.

Na de afschaffing van de AWBZ in 2015 is het totaal aantal cliënten dat instroomt in een verpleeghuis afgenomen en ouderen krijgen vaker minder zware indicaties (Zorginstituut Nederland, 2018). Het aandeel van lichtere vormen van zorg neemt vanaf de invoering van de Wlz verder af (CBS, 2019). Dit past in het kabinetsbeleid om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen. Onderzoek van het RIVM, het CPB en de Erasmus Universiteit toont aan dat de sterftekans van mensen die thuis blijven wonen of in een verpleeghuis ongeveer even groot is, maar dat een verblijf in een verpleeghuis de kans op een ziekenhuisopname wel verlaagt (Bakx et al., 2018).

In veel landen waar de levensverwachting beperkt toenam of stagneerde sinds pakweg 2010, daalde ook de groei van de zorguitgaven per hoofd van de bevolking. Op basis van de OECD Health Statistics 2017 nam de jaarlijkse groei van de gezondheidsuitgaven per hoofd van de bevolking gemiddeld af van 3,6 procent in 2003–2009 naar 1,4 procent in 2009–2016 (OECD, 2017). De levensverwachting van deze landen nam in diezelfde perioden toe met 1,44 jaar en 0,97 jaar (The World Bank, 2020).

De laatste tien jaar is de gezondheidszorg in Nederland anders ingericht om ervoor te zorgen dat ook in de toekomst de zorg betaalbaar blijft. Het feit dat er in veel landen een vertraging in de toename van de levensverwachting is opgetreden sinds 2010/2012, suggereert echter dat ten minste een deel van de vertraging in Nederland niet het gevolg is van specifiek beleid op de gezondheidszorg van de Nederlandse overheid. Bovendien suggereren de cijfers van de bijdrage aan de levensverwachting per leeftijdsgroep dat de veranderende trend sinds 2012 in gelijke mate wordt aangedreven door problemen bij jonge mensen én bij ouderen. Ouderen hebben relatief veel zorg nodig, waardoor veranderingen in de gezondheidszorg duidelijk zichtbaar zouden moeten zijn in de bijdrage aan de levensverwachting voor deze leeftijdsgroep. Wel lijkt het er op dat veranderingen in de zorg die bijdroegen aan de stijging van de levensverwachting in de periode 2002–2012 (Mackenbach et al., 2011, Peters et al., 2015) gedeeltelijk zijn teruggedraaid sinds 2012 (zoals een toename van wachttijden en een minder sterke toename van de zorguitgaven) waardoor de sterke toename van de levensverwachting tussen 2002 en 2012 mogelijk niet doorzet na 2012 en weer vergelijkbaar is als in de periode voor 2002. Veranderingen in de zorg lijken daarom wel gedeeltelijk te hebben bijgedragen aan de afremming van de stijging van de levensverwachting sinds 2012.

4.3 Medische technologie

Om de levensverwachting verder te laten stijgen, zijn constant nieuwe medische ontwikkelingen nodig. Een goed voorbeeld is de medische vooruitgang in diagnose en behandeling op het gebied van hart- en vaatziekten die sinds de jaren 1970 hebben bijgedragen aan de toename van de levensverwachting.

Sinds 2012 daalde de sterfte aan hart- en vaatziekten minder hard dan in de periode ervoor en ook de bijdrage van deze doodsoorzaak aan de toename van de levensverwachting was lager in vergelijking met de periode 2002–2012. Mogelijke redenen: het percentage personen dat gebruik maakt van geneesmiddelen voor hart- en vaatziekten is sinds 2012 niet meer toegenomen. Ook uit data van gebruikers van statines (cholesterolverlager) blijkt dat er sinds 2006 al geen toename meer te zien is in het percentage gebruikers (Bijlsma et al., 2012). Het is goed mogelijk dat iedereen met een risico op hart- en vaatziekten daar nu mee behandeld wordt en dat daarom de invloed van hart- en vaatziekten op de toename van de levensverwachting minder is.

De sterfte aan overige doodsoorzaken neemt sinds 2012 toe en dat is de voornaamste reden waarom de levensverwachting maar beperkt toenam tussen 2012 en 2018. Deze groep is echter zeer divers en moeilijk te duiden vanwege de veranderingen in de manier van coderen in 2013. Een van de doodsoorzaken waar de stijging reëel is, is dementie. In 2018 eiste dementie 17 duizend levens. Dementie is (nog) niet te genezen. Wel bestaan er medicijnen die de symptomen van de ziekte (bij bepaalde vormen van dementie) bestrijden. Met een toenemende oudere bevolking neemt de urgentie om hiernaar onderzoek te doen wel toe.

Bij de preventie en genezing van kanker is in de recente jaren extra vooruitgang geboekt. Dit was te zien aan de toegenomen bijdrage van deze doodsoorzaak sinds 2012 aan de toename van de levensverwachting. De toename is echter nog beperkt, waardoor het niet voldoende is om de afgenomen bijdrage van hart- en vaatziekten en de overige doodsoorzaken te compenseren.

Samengevat, lijkt het er op dat bij de bestrijding van hart- en vaatziekten een plafond is bereikt, terwijl er voor andere doodsoorzaken nog te weinig vooruitgang bij de diagnose en behandeling van ziekten te zien is die  voor wat extra levensjaren kan zorgen. Dit kan er mogelijk toe hebben bijdragen dat de toename van de levensverwachting sinds 2012 beperkt bleef.

4.4 Sociaaleconomische status

Uit zowel nationale als internationale onderzoeken komen verschillen in levensverwachting naar voren die samenhangen met de sociaaleconomische status. Wie een goede opleiding heeft en een hoog inkomen is doorgaans gezonder en heeft een hogere levensverwachting dan mensen met een minder hoge opleiding en inkomen. De sociaaleconomische positie op een bepaalde leeftijd heeft invloed op de gezondheid in latere levensfasen, maar omgekeerd heeft de gezondheid op een bepaalde leeftijd invloed op de opleidingsloopbaan, de arbeidsmarktpositie en het verdiende en gespaarde inkomen op latere leeftijden. Bij sociaaleconomische status gaat het vooral om de toegang tot de middelen die nodig zijn om een goede gezondheid te krijgen en te houden. Daarnaast spelen normen en waarden binnen bepaalde groepen wellicht mee. Voorbeelden zijn de keuze om wel of niet te gaan roken (goede kennis over de nadelige gevolgen), financiële middelen voor gezondheidszorg (ook buiten wat vergoed wordt) of de mogelijkheid om adviezen van artsen op te volgen. Door verschillen in middelen ontstaan verschillen in de factoren die een rol spelen bij de toename van de levensverwachting. Onder laagopgeleiden heeft bijvoorbeeld een groter aandeel obesitas (ernstig overgewicht) dan onder hoogopgeleiden.

De economische crisis van 2008 is mogelijk van invloed geweest op het toenemende verschil in de levensverwachting naar sociaaleconomische status sinds 2012. Na deze crisis waren er met enige vertraging allerlei ingrepen in de zorg, in de sociale zekerheid, op de woningmarkt en in de rechtspositie van werknemers. De werkloosheid nam toe, het besteedbaar inkomen daalde en huizenprijzen stegen. Bovendien nam de onzekerheid nog toe door de toename van flexibele werkcontracten. Ook werd vanaf 2013 de AOW-leeftijd stapsgewijs verhoogd, waardoor mensen tot op hogere leeftijd moeten blijven werken. Met name de lagere sociaaleconomische groepen (lage inkomens, weinig opleiding, minder goede werkomstandigheden, sociale huurwoningen) zullen hinder hebben ondervonden van de ingrepen en toenemende onzekerheid. Daarnaast is mogelijk de middenklasse getroffen, aangezien ook hun middelen minder zijn geworden.

Mackenbach (2013) heeft laten zien dat de toenemende verschillen in levensverwachting tussen landen sinds de jaren 1970 samenvielen met een sterke verschillen in economische groei. In de Verenigde Staten leidde de crisis tot een stijging van zelfmoord en sterfte door drugs en alcohol. Met name de blanke arbeiders zonder diploma’s voelden de gevolgen van de crisis (Case and Deaton, 2015, 2020). In Europese landen daarentegen met goed opgetuigde zorg- en socialezekerheidsstelsels was de ongelijkheid in sterfte beperkt (Mackenbach et al., 2018). Zelfs zijn geen waarneembare gevolgen op korte termijn (tot 2013) van de crisis gevonden voor gezondheidsverschillen op bevolkingsniveau in West-Europa, mogelijk vanwege de uitgebreide sociale zekerheid en financieel toegankelijke zorgstelsels in deze landen.

Als de toenemende sociaaleconomische verschillen in Nederland hebben meegespeeld bij de afremming van de toename van de levensverwachting sinds 2012, dan zal dat alleen indirect geweest zijn, bijvoorbeeld door veranderingen in de gezondheidszorg en sociale zekerheid na de economische crisis van 2008. Omdat de verandering in de levensverwachting sinds 2012 een duidelijk periode-effect liet zien, zullen de oorzaken eerder liggen in bijvoorbeeld de toegang tot de gezondheidszorg dan in een verschil in leefstijl tussen groepen, omdat dat laatste meer geleidelijk in de sterftecijfers zichtbaar zou moeten zijn.

4.5 Leefstijlfactoren

De belangrijkste leefstijlfactor op het gebied van sterfte in de recente geschiedenis is roken (Janssen, 2019). Het toenemend rookgedrag, eerst van mannen en later van vrouwen, heeft de sterfteaantallen decennia lang doen toenemen. Toen algemeen bekend werd dat roken schadelijk was voor de gezondheid en er maatregelen kwamen om het roken terug te dringen, nam op termijn de sterfte door roken af. Momenteel is er onder vrouwen nog steeds een toenemende sterfte als gevolg van roken zichtbaar, ook al roken steeds minder vrouwen.

Jaarlijks overlijden naar schatting meer dan 19 duizend mensen aan de directe gevolgen van roken (Trimbos, 2019). Aan alcohol, een andere belangrijke vermijdbare leefstijl, sterven jaarlijks naar schatting 1,9 duizend mensen. Het alcoholgebruik in Nederland ligt onder het EU-gemiddelde. Nederlanders kochten de afgelopen jaren steeds minder bier en sterke drank. De wijnverkoop nam jarenlang toe, maar is sinds 2000 redelijk stabiel. In het aantal cliënten in de alcoholverslavingszorg lijkt zich tot 2015 een geringe daling af te tekenen na een stijging tot 2010.

De laatste jaren zijn ziekten die samenhangen met overgewicht een belangrijke volksgezondheidskwestie geworden. Een hoog gewicht of obesitas geeft een verhoogd risico op ziekten als kanker, hartkwalen en diabetes. In de Verenigde Staten is de stijging van obesitas en diabetes mogelijk de oorzaak van de stagnerende afname van de sterfte aan hart- en vaatziekten en daardoor aan de stagnatie van de levensverwachting sinds 2010 (Barbieri, 2019; Metha et al., 2019). Ook in Europese landen is het effect van obesitas op de levensverwachting aangetoond (Vidra et al., 2019). Zwaarlijvigheid heeft in de periode 1975–2012 aantoonbaar de toename van de levensverwachting beperkt. Ook na 2012 zal deze trend hebben doorgezet, aangezien het aantal Nederlanders met overgewicht verder is gestegen. In 1990 had één op de drie volwassen Nederlanders matig of ernstig overgewicht (volksgezondheidenzorg.info, 30 juni 2020; CBS Statline, 2020b). Sindsdien is het aantal Nederlanders met overgewicht sterk gestegen tot de helft van alle volwassenen in 2018. Het percentage volwassen Nederlanders met obesitas is sinds 1990 meer dan verdubbeld.

In Nederland sterven naar verhouding maar weinig mensen aan de directe gevolgen van opiaatgebruik. Sinds 2010 was een sterke stijging van het gebruik van opioïde pijnstillers zichtbaar, maar recent is een daling te zien (SFK, 2020).

In de leefstijlfactoren zijn rond 2012 geen grote veranderingen geweest die de verminderde toename van de levensverwachting in de periode 2012–2018 verklaren. Wel is het mogelijk dat het geringere aantal rokers en de toename van het aantal mensen met overgewicht een rol hebben gespeeld bij de verandering van de trend rond 2012. Leefstijlfactoren, met verschillende trends voor mannen en vrouwen, blijven een belangrijke rol spelen bij de toename van de levensverwachting.