4. Discussie en conclusies
Dit onderzoek leert in de eerste plaats dat doodsoorzaken veel vaker op het B-formulier voorkomen dan uit de Doodsoorzakenstatistiek kan worden afgelezen. Gemiddeld worden er in Nederland 2,8 betekenisvolle doodsoorzaken per overledene gerapporteerd. Dit betekent selectie wanneer er één doodsoorzaak per overledene voor de statistiek wordt aangewezen. De SRMU informeert over deze selectie en onderstreept nog eens het feit dat de Doodsoorzakenstatistiek geen prevalentieschatting van ziekten of aandoeningen aan het einde van het leven is (Mitratza et al., 2020; Kleis et al., 2021). Afgezien van de selectie die er plaats kan vinden bij het invullen van het B-formulier door een arts, is selectie bij rapportage in de statistiek inherent aan het principe van de Doodsoorzakenstatistiek. De SRMU weerspiegelt de codeerinstructies van het “Instruction Manual” van de ICD-10 (WHO, 2016). Hoe hoger de SRMU, hoe minder vaak een ziekte of aandoening bij vermelding op een B-formulier als onderliggende doodsoorzaak voor de statistiek wordt aangewezen. Ook een verandering in de Iris software of een verschil in methode (bijvoorbeeld: handmatig versus automatisch coderen) komt in een verandering van de SRMU tot uitdrukking (Harteloh, 2017; 2018). Daarbij is de SRMU hoger voor dementie, COPD of diabetes mellitus dan voor de diverse kankersoorten of hart- en vaatziekten, hoewel ook onder de diverse kankersoorten de SRMU aanzienlijk kan verschillen. Infectie- en chronische ziekten hebben over het algemeen een hoge SRMU. Hun rol bij overlijden komt in de Doodsoorzakenstatistiek maar in beperkte mate tot uitdrukking. Dit beeld wordt bevestigd door gegevens van de andere landen.
De eerder gevonden clustering van doodsoorzaken (Harteloh, 2022) wordt in dit onderzoek bevestigd. Gelet op de CDAI, overlijden mensen in Nederland voornamelijk aan een gemetastaseerde kanker, dementie in combinatie met een verminderde voedsel/vocht inname, een infectie (pneumonie, urineweginfectie) of een val, diabetes mellitus in combinatie met hart- en vaatziekten, en een COPD al of niet gecompliceerd door hartfalen of een longontsteking. Een statistische beschrijving van deze clustering kan aanleiding zijn tot pathofysiologische hypothesevorming (bijvoorbeeld over verschillende ontwikkelingen van dementie bij overlijden, Harteloh (2023)) of laat het beeld van de Doodsoorzakenstatistiek beter aansluiten bij de klinische praktijk (bijvoorbeeld door te tonen dat mensen overlijden aan een kanker met complicaties, niet aan de kanker als zodanig).
De uitkomsten van dit onderzoek zijn verder behulpzaam bij de interpretatie van de Doodsoorzakenstatistiek. Doodsoorzaken met een relatief lage SRMU en/of een gering aantal statistisch significante associaties (CDAI) met andere doodsoorzaken (bijvoorbeeld kwaadaardige nieuwvormingen) komen in de huidige Doodsoorzakenstatistiek goed tot uitdrukking, maar voor doodsoorzaken met een SRMU veel groter dan 1 en/of meerdere statistisch significante associaties (CDAI) met andere doodsoorzaken (bijvoorbeeld dementie of COPD) is een analyse langs de lijnen van het meervoudig coderen aangewezen om een reëel beeld van de oorzaak van een overlijden te krijgen.
Concluderend toont dit vervolgonderzoek de relevantie van het meervoudig coderen. Het toont de selectie (SRMU) en samenhang (CDAI) van doodsoorzaken. In Nederland overlijden mensen vandaag de dag net als in Tsjechië, Italië, Israël, Frankrijk en de VS met gemiddeld drie doodsoorzaken. Het is daarom zinvol clusters van doodsoorzaken te onderscheiden en de inhoudelijke samenhang te bestuderen. Het meervoudig coderen brengt de statistische representatie van het overlijden daardoor dichter bij de klinische realiteit dan de selectie van één enkele onderliggende doodsoorzaak en draagt bij aan pathofysiologische hypothesevorming.
Internationale vergelijking toont dat Nederland en de vijf andere landen een overeenkomstig patroon van de SRMU vertonen. Deze is relatief hoog voor chronische- en infectieziekten, relatief laag voor kwaadaardige nieuwvormingen en kan sterk wisselen voor hart- en vaatziekten. Daarbij is de SRMU hoger voor vrouwen en 65-plussers dan voor mannen en 65-minners. De clustering van doodsoorzaken - af te lezen aan het aantal statistisch significante CDAI’s - neemt toe met de leeftijd en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Daarmee wordt een met de leeftijd toenemende multi- en co-morbiditeit, die vaker de vrouwen treft dan de mannen, statistisch in beeld gebracht. Nederland rapporteert in vergelijking met andere landen relatief weinig statistisch significante associaties (CDAI) tussen doodsoorzaken, wat om nader onderzoek vraagt naar associaties die andere landen wel aantreffen, maar Nederland niet.